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【摘要】通过案例介绍蒋健教授用麻子仁丸治疗脾约证的经验及其学术思想。蒋健教授认为：脾约证乃是以脾胃（为主）及其相关脏腑功能紊乱，津液代谢失常而偏渗，导致同时出现“大便鞭”和“小便数”的病证；麻子仁丸主要通过润肠通便的途径，恢复相关脏腑津液代谢功能，从而纠正津液偏渗；脾约证之“大便鞭”是否同时具有“小便数”，是与一般性便秘的鉴别点；脾约证之“小便数”，还当与淋证等病证作出鉴别。诊断脾约证最有力的证据便是用麻子仁丸治疗以后，“大便鞭”与“小便数”能同步改善，或“小便数”能改善。脾约证是客观存在的，用麻子仁丸治疗脾约证是有效的。 【关键词】 麻子仁丸；脾约证；蒋健；案例 麻子仁丸出自《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁组成，因治脾约证，故又名脾约麻仁丸。今人多将麻子仁丸只是看作具有润肠通便功效以主治一般性便秘的方剂，而忘却了其原本是治疗脾约证的方剂。脾约证的临床特点与一般性便秘同中有异，相同的是均有大便难，不同的是脾约证还有“小便数”及“趺阳脉浮而涩”。蒋健教授认为：脾约证在临床上是客观存在的，在运用麻子仁丸治疗脾约证时，在润肠通便的同时，还可以纠正小便频数。兹通过临床案例介绍蒋健教授关于脾约证的诊疗观点。 1.1.案例介绍 案1.李男，75岁，2012年6月26日就诊。主诉：大便干结，小便量少不爽，每晚夜尿4～5次；神疲乏力，睡眠易醒梦多（平均1～2小时就醒）。舌淡红，苔腻，脉细弦。有高血压、高血脂、糖尿病、前列腺肥大等病史。中医诊断：脾约证；西医诊断：前列腺肥大。处方：麻子仁丸加减。杏仁12g，火麻仁15g，白芍15g，厚朴12g，枳实12g，制大黄12g，合欢皮15g，夜交藤30g，枣仁15g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁15g，川牛膝15g，覆盆子12g，生黄芪30g，7剂。 二诊（7月3日）：大便通畅，小便无力，夜尿减为1次，睡眠改善，舌脉同上。原方去覆盆子、合欢皮、夜交藤，加王不留行10g，车前子15g，7剂。 三诊（7月24日）：患者因药后得效而自行停药两周后，大便又秘结，夜尿又恢复至4～5次，睡眠欠佳，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。首诊方去四妙散、覆盆子、生黄芪，加瞿麦12g，败酱草30g，丹皮12g，蒲公英30g，7剂。 四诊（7月31日）：大便一日一行，仍觉欠畅，夜尿3～4次，睡眠略有改善，今添诉耳鸣耳聋，原方加菖蒲12g，7剂。 药后大便日通，夜尿2～3次。后专治其耳鸣耳聋。 按：本案大便干结的同时伴有小便频数，可以看作为脾约证的临床表现。故以麻子仁丸为主治疗。以大黄、枳实、厚朴之苦寒而泻下，以麻仁、杏仁、芍药之甘缓而润燥，通腑润肠并解脾之约束，使脾恢复布散水津的功能，从前后二阴适度分消，故药后大便畅而小便减。首诊似不能完全排除合用四妙散清热通淋，并以黄芪、覆盆子补肾益气缩泉对夜尿频数的影响，但三诊及以后去除这些药物后，大小便依然能够得到改善，且取效于再度起用麻子仁之后，说明麻子仁丸治疗脾约证的疗效。 案2.朱男，72岁，2006年5月16日就诊。主诉：夜尿5～6次，多年顽固性便秘，胃脘及腹部痞胀，舌偏红，苔薄黄，脉弦滑数。中医诊断：脾约证；西医诊断：老年性便秘。处方：麻子仁丸加减：枳壳12g，枳实15g，厚朴12g，杏仁9g，火麻仁30g，白芍9g，生大黄10g，木香30g，槟榔30g，牵牛子30g，路路通12g，三棱12g，莪术12g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黄芪30g，7剂。 二诊（5月23日）：夜尿减至4～5次，大便日通，胃脘及腹部痞胀除，原方14剂。 三诊（6月6日）：夜尿续减至3～4次，原方14剂。 后以上方去木香、槟榔，加肉苁蓉30g、虎杖30g，治疗至6月27日，夜尿2～3次，大便通畅。 按：便秘并夜尿多，属脾约证。医云：“利小便以实大便”，反之，大便通畅，津液运化恢复正常，则小便利也。因便秘、尿频程度均较甚，且见脘腹痞胀，故加木香、槟榔或肉苁蓉、虎杖助推大便，加覆盆子、桑螵蛸、黄芪益气补肾以助缩泉。 案3．周男，48岁，2006年6月9日就诊。主诉：昼间小便次数多且难以忍耐，此疾已有2年；夜尿2次，大便每日多达3～4次，但质干而排出稍难，便时腹痛，舌淡红，苔白，脉细弦。中医诊断：脾约证；西医诊断：前列腺增生症。处方：麻子仁丸加味：火麻仁6g，杏仁9g，白芍9g，枳壳10g，厚朴10g，生大黄3g，覆盆子15g，桑螵蛸12g，黄芪30g，鹿角片15g，元胡15g，乌梅30g，地榆15g，椿根皮30g，7剂。 二诊（6月23日）：昼间小便次数虽仍不少，但是小便难以忍耐症状完全消失，夜尿1次，大便1日3次，便时不再腹痛。 按：本案亦见小便频数和大便干结，亦可以视为脾约证的临床表现。因尿频已达难以忍耐之程度，故在麻子仁丸的基础上，加覆盆子、桑螵蛸缩泉固肾，乌梅收涩止遗；黄芪益气扶正，鹿角片温补肾阳，膀胱得以温煦；元胡行气止腹痛，地榆、椿耕皮味涩入大肠经，清利下焦湿热。 案4.孔女，50岁。2011年12月13日就诊。主诉：夜尿频数，每晚4～5次，同时伴有大便困难，2～3日一行。平素腰膝酸软，睡眠欠佳，时有剧烈头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。中医诊断：脾约证；西医诊断：尿道综合征。处方：麻子仁丸加味：杏仁9g，火麻仁6g，厚朴9g，枳实12g，制大黄10g，白芍15g，川芎30g，全蝎粉1g，合欢皮15g，夜交藤30g，枣仁15g，连翘30g，焦山楂15g，麦芽15g，7剂。 二诊（2012年1月18日）：因就诊不便未及时复诊。今诉服上药后，夜尿次数明显减少至1～2次，但大便仍较为困难；睡眠欠佳，腰膝酸软及舌脉同前。上方以下药物增量：杏仁12g，火麻仁30g，厚朴12g，枳实15g，川芎50g，全蝎粉2g（吞服），制大黄改生大黄10g（后下），再加木香12g、槟榔12g、莱菔子9g，去连翘、焦山楂，7剂。 2012年4月5日随访：服上药后大便通畅，每日1次；夜尿频数几止，数日仅有1次夜尿。 按：本案脾约证兼头痛、失眠，故以麻子仁丸治疗同时，加大剂量川芎和全蝎以活血祛风止痛，加合欢皮、夜交藤、枣仁以养心安神。本案未加用益气补肾之品，夜尿仍能由4～5次减少至1～2次；且二诊因大便仍难而全面加重麻子仁丸各药分量并以生大黄易制大黄后，不仅大便得以通畅，而且夜尿更减少至几无，充分说明麻子仁丸能治疗脾约证之“小便数”。其机理或如方有执云：“然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出可知也。” 2.讨论 2.1 脾约证病机的中医各家学说 胃强脾弱说 成无己《注解伤寒论》云“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸，通肠润燥。”后世医家多种采用此观点。 脾受约束并非脾弱说 脾约为胃肠津液亏耗，脾受约束不能为胃行其津液，实为胃强所致，并非脾弱[1]。成无己谓：“胃强脾弱一者胃强，大便硬，小便多；一者脾弱，大便溏，小便少，两者自相矛盾，于仲景之论相悖明显哉！” 胃强脾强说 喻嘉言《尚论篇》：“仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾土过强，致令肠胃中之津液日渐干枯所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶?”王晋云：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡。” 脾阴虚、脾气虚说 程郊倩《伤寒论后条辨》：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁，何能以余阴荫及脾胃？所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小也。麻子仁丸宽肠润燥以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”近代胡共和认为“脾约”乃脾气不足，转输失调，致使津液偏渗。 脾气不用说 钱潢《伤寒溯源集》：“非脾病而不能为胃行其津液也，以胃无津液可行，如穷约之状耳。岂胃气真强，脾气真弱哉。” 小肠泌别清浊功能失常说 小肠泌别清浊功能失常，可出现两种情形：一种是湿浊内停，清浊不分，水湿之邪偏渗于大肠之下利；另一种情况就是脾约证[2]。 胃土偏盛、肺气不降说 胃与肺有经络关联，胃不降则损及肺之肃降，肺与大肠相表里，大肠传导失司故便秘；肺不宣降，水液代谢敷布失调故小便数[3]。 2.2 脾约证的现代医学疾病病理机制探讨 机械型后尿道梗阻是便秘后导致膀胱功能异常的最常见机制。采用影像学等方法发现便秘患者因肠道内粪块堆积，扩张胀大的直肠、乙状结肠在盆腔内推挤膀胱后壁及部分后尿道，使膀胱后壁不规则突向膀胱腔，膀胱容量减少，膀胱后壁、后尿道向前、上方移位，后尿道延长，造成充盈期膀胱后尿道形成圆锥状，可致使患者出现尿频、尿急症状[4、5]。 曾有报道25例遗尿儿童中有22例有持续性便秘史[6]，认为便秘时直肠膨胀压迫膀胱壁，导致膀胱容量相对减少，则小便频数；若刺激持续存在，引起膀胱不可控制的收缩则导致小便失禁[7]；便秘消失后，膀胱排尿症状也能够明显得到改善[8]。 在临床上观察到部分特发性便秘能诱发或加重尿路刺激症状，反之，尿路刺激症状亦能加重特发性便秘；改善便秘症状后，中老年女性尿道综合征亦随之有所改善[4]。部分慢性前列腺炎、前列腺增生患者也可表现出大便干而小便数的脾约证特点，由于大便干结是导致前列腺炎或增生症状加重的原因，用麻子仁丸润肠通便治疗后，在改善大便鞭的同时也能改善小便数[9]。 此外还有疾病可见尿频合并便秘者，如膀胱或尿道邻近部位的感染、肿瘤、结石，化学刺激、药物、神经源性膀胱、肾脏疾病、其它内分泌及代谢性疾病等。糖代谢紊乱，下丘脑-神经垂体分泌抗利尿激素较少或缺如，肾上腺皮质分泌醛固酮过多及甲状旁腺激素分泌增多等疾病常可表现为“小便数”，如兼有便秘，则同时可有大便鞭的症状。 2.3 蒋健教授论脾约证 综合以上关于脾约证病机的中医各家学说，共同点是胃强、脾不能为胃行其津液；不同点主要在于脾虚与否。蒋健教授认为不必纠缠于脾约证是否存在脾虚，脾约证乃是因脾胃及其相关脏腑功能紊乱，津液代谢失常而偏渗，导致出现大便鞭和小便数的临床表现；麻子仁丸主要通过润肠通便的途径，恢复相关脏腑津液代谢的功能，从而纠正津液偏渗。 从脾约证的现代医学疾病病理机制来看，蒋健教授认为凡是大便鞭导致或加重小便数以及大便鞭和小便数互为因果的现代医学疾病，可以参照“脾约证”而用麻子仁丸来进行治疗；至于大便鞭和小便数偶然同时出现或两者并不存在因果关联的疾病，并不支持将之看作是脾约证而用麻子仁丸治疗。 蒋健教授提出脾约证的诊断和鉴别诊断需注意以下事项。 “大便鞭”主要是指便秘，包括便质干结、排出困难或不畅或伴有后重不尽感。脾约证“大便鞭”与一般习惯性、功能性便秘难以区别时，是否同时具有“小便数”为其鉴别要点。 脾约证之“小便数”当与淋证进行鉴别。淋证小便数伴随证候症状相对较多，如湿热下注淋证常伴见尿短赤或尿急、尿痛、尿道灼热，甚至尿中带血或尿道口流脓；心火下移小肠实热淋证常伴见小便赤涩、尿道灼痛、尿血、口舌生疮、口渴；肝郁气滞淋证常伴见情绪抑郁或精神不安，见水思尿，昼间尿频，且尿频随情志变化而进退；脾肾阳虚淋证常伴见小便清长，排尿无力，尿后余沥或小便混浊，阴冷，腰膝酸软，肢冷畏寒[10]，诸如此类。脾约证之“小便数”不似淋证那般多见伴随证候症状，一般没有尿痛症状；即使有尿频急亦不如一般淋证明显。其“小便数”主要是指单纯性小便次数增多、尤以夜尿频数为多见，部分患者伴有小便无力、欠畅或淋漓不尽，严重者伴有小便难以忍耐甚或尿失禁。 蒋健教授指出，诊断脾约证最有力的证据便是用麻子仁丸治疗以后，“大便鞭”与“小便数”能够不同程度地同步得到改善，或“小便数”单项症状能够得到明显改善。如果运用用麻子仁丸治疗以后，只有“大便鞭”改善而无“小便数”改善，便不能指认其为脾约证。本文所举案例均具有“大便鞭”并“小便数”的临床特征，运用麻子仁丸为主进行治疗后，“大便鞭”和“小便数”均有不同程度的同步改善，因此可以大致认为这些案例基本具有脾约证的病机特点。 其它一些案例报道也表明，用麻子仁丸治疗糖尿病或尿崩症兼有“大便鞭”和“小便数”临床表现的患者，在便秘缓解的同时，小便数亦有所缓解[11-14]。这些事实表明脾约证是客观存在的，用麻子仁丸治疗脾约证是有效的。 参考文献 [1]聂云,尚莉丽.《伤寒论》脾约证浅论[J].中医药临床杂志,2012,24 [2]李朝喧.《伤寒论》脾约证辨治浅析[J].中医研究,2007,20 |
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