最前沿|2020 GOLD指南新鲜出炉：核心要点及更新内容抢先看

近日，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）官网发布了2020版GOLD COPD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）报告。最新的指南基于2018年1月至2019年7月间的62篇关键研究证据进行了更新。

总体来说，新版指南更新幅度较小。2020版指南仍与2019版指南一样，分为6个章节，章节名保持不变，各章节核心要点不变，并且，每章节划分的小节数量和名称也均保持不变。这次更新的内容主要涉及第3章预防和维持治疗的支持证据、第4章慢阻肺稳定期的管理、第5章慢阻肺急性加重期管理几个章节，让我们来看看都有哪些核心要点和更新内容吧。

1. 定义和概述 — 核心要点

• 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。

• 最常见的呼吸症状包括呼吸困难，咳嗽和/或咳痰。这些症状可能被患者漏报。

• 慢阻肺组主要的危险因素是吸烟，但是其他的环境暴露如生物燃料暴露和空气污染也参与发病。除了环境暴露，个体宿主易感性也会导致COPD的发生。这些因素包括基因异常、肺发育异常和老龄化。

• 慢阻肺的呼吸症状在某一时期迅速恶化称为急性加重。

• 大多数慢阻肺患者存在重大的共患慢性疾病，会增加慢阻肺的致残率和死亡率。

2. 诊断和初步评估 — 核心要点

• 凡有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰症状，和/或有危险因素接触史者，均应考虑到慢阻肺的可能。

• 肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管扩张后FEV₁/FVC<70%，可确定存在持续气流受限。

• 慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度，疾病对患者健康状况的影响，远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。

• 慢阻肺常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、易于、肺癌等慢性病。鉴于这些共患病是影响患者住院和死亡的独立危险因素。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找评估共患疾病，并予以正确治疗。

3. 预防和维持治疗的支持证据

 — 核心要点

• 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟成功率。

• 目前，电子香烟作为戒烟的方法其有效性和安全性还不确定。

• 药物治疗可以减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况，提高运动耐力。

• 每种药物治疗方案均应个体化，根据患者病情的严重程度、急性加重的风险、副作用、共患疾病、药物的可及性和花费、患者对治疗的反应以及患者对于不同给药装置的偏好和使用能力来选择药物。

• 定期评估吸入技术。

• 流感疫苗降低了下呼吸道感染的发生率。

• 肺炎链球菌疫苗减少了下呼吸道感染。

• 肺康复改善症状、提高生活治疗、并提高参加日常活动的体力和兴趣。

• 严重静息性慢性低氧血症患者，长期氧疗改善生存率。

• 稳定期慢阻肺患者和静息或运动导致的中度氧合减低，长期氧疗并不常规推荐。但评估患者是否需要吸氧时必须考虑个体因素。

• 严重的慢性高碳酸血症和因急性呼吸衰竭住院史，长期无创机械通气可降低死亡率和预防再次入院。

• 对于某些晚期难治性肺气肿患者最佳治疗可能是外科手术或支气管镜介入治疗。

• 姑息疗法对于控制晚期慢阻肺患者症状是有效的。

预防和维持治疗的支持证据 — 更新点

• 新增：ICS初始治疗联合一种或两种长效支扩剂时需要考虑的因素（注意当考虑到ICS停药时，方案有所差别）：

• 三联吸入治疗再添新证

最新研究表明，与LAMA、LABA/LAMA或LABA/ICS相比，使用LABA/LAMA/ICS三药联合治疗可降低死亡率。与既往试验不同，最新研究针对的是呼吸系统症状加重的患者人群，以及有频繁和/或严重急性加重病史的患者人群，其中大多数在研究入组前已接受三联或LABA/ICS治疗。其中已经有研究证实，研究全程接受治疗的患者人群数据显示三联组较LABA/LAMA相比的全因死亡率风险降低42.1%，而包括脱落数据在内的两组全因死亡率相比，三联组风险降低28.6%，具有统计学意义。另外，独立判定的研究结果也报告了心血管和呼吸相关死亡以及与慢阻肺相关死亡减少。

三联吸入治疗的疗效优势多在症状严重、中度到极重度气流受限、并有频繁和/或严重急性加重病史的慢阻肺患者中。并且新增了KRONOS研究进一步证明了固定三联疗法在慢阻肺患者中的获益。另外，GOLD2020还提到，如果这类患者达到呼吸功能稳定后考虑逐步降级ICS时，应谨慎进行。

4. 慢阻肺稳定期管理 — 核心要点

• 慢阻肺稳定期的管理策略应主要基于个体症状评估和未来急性加重风险。

• 积极倡导全民戒烟。

• 主要治疗目标是缓解症状和降低未来急性加重的风险。

• 慢阻肺稳定期管理不应仅限于药物治疗，应辅以适当的非药物干预。

（1）稳定期初始药物治疗推荐与2019版保持一致

（2）稳定期药物治疗的评估、启动和随访管理流程与2019版保持一致

（3）稳定期的管理循环与2019版保持一致

慢阻肺稳定期管理 — 更新点

（1）新增：慢阻肺的管理流程图

药物治疗和非药物治疗均应根据需要进行调整（见下图），并进行进一步的回顾。

与2019年管理流程相比，2020年GOLD指南把“初始评估-初始管理”和“随访评估-随访治疗调整”做了更清晰的区隔。

（2）新增：非药物治疗的随访

5. 慢阻肺急性加重的管理 — 核心要点

• 慢阻肺急性加重是呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。

• 慢阻肺急性加重可由多种因素诱发，最常见的原因是呼吸道感染。

• 慢阻肺急性加重治疗的目标是使本次急性加重的影响最小化，并预防再次急性加重的发生。

• 单用短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。

• 应在出院前尽早开始应用长效支气管扩张剂维持治疗。

• 全身激素可以改善肺功能（FEV₁）和氧合，缩短恢复时间和住院实践。疗程应不超过5~7天。

• 当有抗生素指征时，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期病情复发、治疗失败的风险。疗程应为5~7天。

• 甲基黄嘌呤药物因较多的副作用不建议使用。

• 当慢阻肺患者发生急性呼吸衰竭时，如无绝对禁忌证，无创机械通气应为首选机械通气模式，可以改善通气、减少呼吸功和气管插管的需求、缩短住院时间，改善生存率。

• 急性加重后应开始预防急性加重的相应措施。

慢阻肺急性加重的管理 — 更新点

新增：急性加重的管理

引用发表在2019年的一项观察性研究，研究提示长期使用口服激素治疗COPD急性加重与肺炎和死亡风险增加有关。GOLD2020对雾化布地奈德单药治疗的推荐地位保持不变，建议根据当地治疗费用作为静脉糖皮质激素的替代治疗用于部分AECOPD患者。

急性加重的鉴别诊断

GOLD2020强调了COPD急性加重的鉴别诊断，提示在诊断COPD急性加重时更重要的是注重临床表现相似的其他疾病的鉴别。

6. 慢阻肺与共患疾病 — 核心要点

• 慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。

• 总体来说，共患疾病不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应按照常规治疗共患疾病。

• 肺癌经常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。

• 心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的共患疾病。

• 骨质疏松症、抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要共患疾病，但经常漏诊，它们常与不良的健康状况和疾病预后相关。

• 胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状态有关。

• 当慢阻肺作用多种共患疾病治疗计划中的一部分时，应保证治疗方法简单，减少药物种类。

另外，GOLD2020不再提出ACO（哮喘-慢阻肺重叠）的概念，取而代之的是更强调哮喘和慢阻肺是两个截然不同的疾病，尽管这两个疾病在某些临床特征上可能具有相似性（如嗜酸性粒细胞增多，具有一定程度的通气功能可逆性等等）。