​【伤寒论临床十讲】痞证类似证

(1)赤石脂禹余粮汤证

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。(159)

前面讲的是痞证的本证，现在讲的是痞证的类似证。本条所讲的是下焦滑脱痞，其病位并不是中焦为主，表现也不是以痞为主诉。从原文来看，是讲一个病人下利，因为有心下痞硬，医生用了泻心汤，但病没好，医生认为可能是有形实邪，又用下法，还没好，医生又考虑是虚，又用理中汤，还不行。这种情况判断产生下利的病机在下焦，应该用赤石脂禹余粮汤，再不好的话可能就要用利小便的方法。

赤石脂禹余粮汤证，也有的教材放在下利后的辨证部分，是专门从下利的角度来看待问题。但从另一个角度来看，其中也确实讲到了痞的问题，那么下焦滑脱，长期腹泻不止的病人，会出现心下痞吗?我认为是会的，最典型的比如脾虚的患者，长期下利，不仅脾气虚，而且往往并发出现脾气下陷，出现一些内脏的下垂，如胃下垂、子宫脱垂等，甚至胃有可能掉到下腹，走一个大弯再折上去，吃下东西以后要爬上来走下去，在胃里停留很长时间，所以经常发生胃胀，也就会出现心下痞的症状。这种心下痞因为同时有下利，关门不固，下利的症状比较急，所以要急则治标，用赤石脂禹余粮汤收敛止泻，当然这个方法只能用于纯虚无实的人，而且这种腹泻也应该是没有炎症反应的，如果肠中有邪气，那就会关门留寇，带来很多不良影响。

但是从另一方面来讲，这种由于下利而导致的痞，单纯止痢只能是治标，利止后还是要健脾，还是要补中益气，从扶正的角度来考虑，才能从根本上消除心下痞。

(2)五苓散证

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156)

五苓散证也会出现痞，原文中的71、74、124等五条原文都讲了五苓散证，其病位在下焦膀胱，病机是膀胱气化失司，气不化津，津不上承。从症状上最主要的就是由于不能气化而引起小便不利，按西医学，很多情况可能是膀胱充盈，尿潴留，所以局部的膀胱叩诊是浊音，而且病人也会觉得腹部的胀满拘急。同时在上又有口渴，原文说消渴、烦渴，“渴欲饮水，饮水即吐”，甚至可能影响到胃气上逆，也就是说会干扰到胃气，严重的可以呕，当然也可能会出现心下痞。但这里的心下痞是五苓散证的一个伴随症状，不是它最主要的症状，所以我们把它作为痞证的一个类证称为水痞证。

病位当然是在下焦，病机是膀胱气化失司，所以用五苓散温阳化气利水，水邪消除，则气机通畅，痞也就消除了。这里体现了一种同病异治的思想，同样都是痞，但治疗方法不一样，因为他们的病机不一样。所以我们说仲景的《伤寒论》奠定了辨证论治的基础，或者说为辨证论治提供了很好的治法和思路，这是能够通过他的原文，能够通过原文中的案例支持的。

(3)旋覆代赭汤证

伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。(161)

这种痞我们称之为痰气痞，由于脾虚痰气内阻，病人嗳气不除，心下痞硬。因为痰是有形之邪，所以会有心下痞硬，按起来有抵抗感。“嗳气不除”，就是说打嗝没有休止，因为这个症候不是泻心汤证，不是寒热错杂的问题，所以用泻心汤也不会有效，也可以理解为嗳气以后，胃脘部的胀满症状不因此而消除，所以叫嗳气不除。因为是脾虚痰湿内阻，所以舌质是淡胖有齿印的，舌苔比较厚腻。

旋覆代赭汤也是七味药，以健脾为主。用人参来补气，有半夏、生姜降逆，但其中最关键的是还用了旋覆花和代赭石，诸花皆升，旋覆独降代赭石有平肝的作用，也能够降逆，既降肺气也降胃逆，同时还可以镇肝逆。

此方特殊的地方也有去滓再煎，但除此之外，还有个特别的配伍值得大家注意。代赭石是矿物药，所以大家一般都会认为矿物类药应重用，但恰恰相反，在《伤寒论》所记载的剂量中，本方代赭石的用量很轻，只用到一两，而且还是分温三服，也就是每服的代赭石只有差不多5克，相比之下，旋覆花却用到三两。这是因为，如果代赭石用量太重的话，则易药过病所而直入下焦，达不到所要的效果，我们现在希望使这个药停留在中焦，作用于胃，所以不能用很大的量。我在临床就遇到过这种情况，查房的时候看到主治医生方子选得很好，病人胃胀，打嗝，用旋覆代赭汤，但就是没有效果，再仔细一看，代赭石30克，旋覆花10克，剂量正好反了。

我有个病人，女性，福建来广州做生意的。也是整天打嗝，甚至严重到不敢和别人说话，而且她们是三姐妹一样的病，最后都是用旋覆代赭汤治好的。所以我的感觉就是，只要辨证属于脾虚痰湿内阻的，这个方应该是百分百有效，效果非常好。除此以外，我在临床也把这个方用于治疗咳嗽，尤其是咳嗽同时伴有打嗝，而且咳嗽的发作跟情绪有明显的关系，一紧张或激动，或者一生闷气，就马上发作，用这个方也十分有效。因为此方中有旋覆花、代赭石，尤其是代赭石能够镇肝逆，所以对病人的情绪有镇定作用，对与情绪相关的咳嗽就有很好的效果。