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太阳百二十九：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。 赤石脂一斤 碎 太一禹余粮一斤 碎 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 伤寒，误服寒凉汤药，伤其中气，利下不止，心下痞鞭。服泻心汤已，下利未止，谓其中有积热，复以他药下之，阳气脱陷，下利不止。医又意中寒，以理中与之，其利益甚。理中者，但理中焦，此之下利，在于下焦滑脱，何以能止？宜赤石脂禹余粮汤，固下焦之滑脱，利乃可止也。若使复利不止者，必由土湿水停，前窍不通，而后注二肠，当利其小便，水道开而谷道合矣。 1 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬者，服泻心汤已解，但下利不止，医谓其中有积热，复以他药下之，阳气脱陷，利仍不止。医又意中寒，以理中与之，其利益甚。理中者，但理中焦，此之下利，在于下焦滑脱也，何以能止？宜赤石脂禹余粮汤，固下焦之滑脱，利乃可止。若使复利不止者，当利其小便。此是复下伤中，土虚不能消化水气，土湿水停，前窍不通，而后注二肠，所以复利，当利其小便，水道开而谷道合矣。 2 本条提纲，与上条提纲，遥相呼应。两条都是痞利。上条是用泻下攻痞，其痞益甚，本条是受教了，不用泻下攻痞，知用泻心汤，泻其结热，所以服泻心汤已。上条误攻，是其痞益甚，则成痞证也。本条误攻，是其利益甚，则成下焦滑脱也。复利不止者，中虚而停水也。（下条五苓散证） 3 本条提纲，一条提纲，就教给我们治疗下利，有三种方法，一为中焦虚寒用理中，二为阳陷下焦而固脱，三为土虚水停而利尿。还有《金匮》卷十三，下利篇，四逆汤、紫参汤、小承气汤、白头翁汤等。当病以主症为下利时，辨证时就把辨证范围缩小在这些方上，当治疗无效时，就有找别的原因，或者阳阴之变数，或其它经方的主症。皆如寸脉浮的表不解而下利，表一解则利自止。如麻杏石甘汤医案，解表治下利案。如上条的甘草泻心汤，心痞而下利，等等。单纯的下利，就是肝脾之郁陷。这就是《四圣心源》泄利根源讲的主要内容。
李某，女，55岁，病史７年。便溏４个月，面色灰暗，不渴，少腹坠胀，如痢疾之里急后重。食入难化，嗳腐吞酸。舌质红，有白腐苔，脉沉微。用理中辈不效。火不生土，责其釜底无火，当温肾阳，予以三畏汤加味； 红参（另炖）、灵脂、公丁香、郁金各１０克，油桂３克，（研吞服），赤石脂３０克，附子，三仙炭，姜炭，炙草各１０克，生山药６０克，３剂而愈。后以培元固本散，连服百日，得以巩固，已５年不服降糖药。 论：本案是下焦滑脱的典型。相火不降，则舌质红，肺气不降，上焦不通，则见白腐苔。嗳腐吞酸，食入不化，是胃气不和，胃气不降。少腹坠胀，里急后重，典型的下焦滑脱症。气陷不升，故脉沉微。脉沉微者，是阴盛阳之脉，沉为在里，微为阳气沉陷。赤石脂一味药，找到下焦滑脱的核心主证，故三剂而愈。 此病7年，便溏4个月，少腹坠胀，里急后重，用理中辈不效，此利在下焦，下焦滑脱也。此证与本条提纲非常吻合。李老的这个方子核心药物，就是赤石脂，赤石脂起到了固脱止泄的主要作用，其次才是参草姜附之药，以火生土。李老也是用理中不效，而换方三畏汤加味，也不是三畏汤的功劳，主要还是赤石脂。这个医案，如便溏不止，少腹坠胀，理中辈不效，赤石脂固脱，皆是本条提纲辩证要点。 初读此医案时，也没看懂，理中辈与三畏汤，其实都是热性方剂，此有何区别，为何三畏汤能行，理中辈却不行。直到配伍中看到赤石脂，才恍然大悟，原来如此。此便溏者，是下焦滑脱证也。此方治愈，全在赤石脂一味药，固护下焦之滑脱也。本案就这30克的赤石脂起到了核心作用。下焦之滑脱，非石脂不能固。也就是理中四逆的姜附不能行，那三畏的组合也不能行，病不对症也。。看上面医案4，也是屡进温补，而泻不止。 此利不止，则此糖尿病永无宁日。糖尿病多见消渴，此病证却不渴，不知此例糖尿病有何其它症状，或是以西医的化验单数据确诊的。中医也要注意此下利，要区别其它下利证。
太阳百三十：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 本以攻下之，故得心下痞证，是宜服泻心。乃与泻心汤，而痞不解，其人土湿水停，口渴心烦，小便不利者，宜五苓散，泄水燥土，以利小便，土燥则中气转运，浊降清升，痞硬自消也。 痞证必兼下利，上章复利不止者，当利其小便，利小便之法，五苓散是也。五苓痞证与下利兼医，此但言痞而不言下利者，省文也。 1 误下败中，心下结热，故得心下痞。与泻心汤，泻心下结热，而痞不解。此为下之败，土虚不运，水不消化，是为土湿水停也。水阻而火升，故肺燥则渴，火升而烦，小便不利者，五苓散，燥土而化水，消化停水也。水化则便利也。 2 心下痞者，此为结热也，所以泻心。痞不解者，火热不降，土湿水阻也。利其小便，水泄而火降，则痞也解。 3 小便不利，必是湿盛，此是一定之理。湿盛胃逆，胆木不降，则痞不解，相火逆升，则作烦渴，此痞渴烦，俱因湿盛，脾陷胃逆。本条与上条同，上条服泻心汤，痞解而利不解。本条是服泻心汤，是痞不能解，而利也不解；湿泄胃降，则甲木顺行，痞硬自消，火降不渴，大便利也止。
太阳百三十一：伤寒，发汗若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆花代赭石汤主之。 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭石一两 甘草三两 半夏半升 淘洗）大枣十二枚 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而化痰饮，胃土壅遏，而生哕噫。旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中脘，半夏、姜、赭，降其逆气，旋覆花行痰饮而开郁浊也。 浊气上填，痞闷噫气，以旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。若除后再用，则病下陷，不可常服也。 1 伤寒，发汗、或吐、或下，外证解后，而心下痞硬，噫气不除者，旋覆花代赭石汤主之。 发汗则泄阳，胃中不和，而浊阴上逆。吐下伤中，则胃气上逆，碍胆经降路，胃口痞塞，则心下痞硬。肺气郁蒸，则气不化津，津不雾化，则为痰饮。胃逆则肺阻而胆痞，所以胃土壅，而生哕噫。哕者是胸中之痰，停于胃口，噫者是胃中不和，浊气冲胸也。旋覆花、生姜、半夏、赭石，降浊气逆冲，而行痰饮也。人参、甘草、大枣，补吐下之伤，或汗后中虚也。 2 生姜泻心汤，是胃不和而胆木逆。旋覆花代赭石汤，胃不和胆木逆的基础上，又加肺气逆，肺逆而生痰饮也。所以黄师解此噫气不除，而生哕噫。生姜泻心汤的噫为干噫。旋覆花代赭石汤的哕噫，如陈皮汤的病理。干呕哕者，胃气上逆，浊阴涌泛。肺气阻滞，郁生痰涎。生姜与陈皮配伍，对比生姜与旋覆花，降冲逆而行瘀浊。 3 胃以阳腑而主下降，汗后阳泄，则虚寒不降；误吐下伤中，则胃逆不降。胃不和降，肺逆为痰，胆阻为痞。副证又伴有咽如炙肉证、寒热往来证等等，旋覆花代赭石汤，补中气而调升降，行痰饮而开郁浊，一并治之。 重点：泻心汤之痞硬者，是为结热之痞（气痞）。而上条五苓散之痞（水痞），本条旋覆花之痞（痰痞），下条瓜蒂散之痞者（痰痞），皆为胃中虚，客气上逆之痞也，痞证不同，治法各异。没有分出痞证有别，则学更迷糊。实际都是气痞，气先动而后病痞也。气痞之后，而见的痰痞，水痞，热痞，虚痞等，痞之不同也。 痞为中上之证。病中虚上逆之痞结，必下中虚下寒从陷之证，也就是副证，腹泻，腹痛，里急后重之类病。
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