 【158】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。方二十一。 甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 黄连一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参。今甘草泻心中无者，脱落之也。又按 《千金》 并 《外台秘要》，治伤寒 食用此方，皆有人参，知脱落无疑。 陈修园：然而胃不和中，又有误下之虚证。太阳病，或伤寒或中风，不应下者，医反下之，虚其肠胃，则水寒在下而不得上交，故其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣；火热在上而不得下济，故其人心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，此上下水火不交之理本来深奥，医者不知，只见其心下痞，谓邪热之病不尽，复误下之，则下者益下，上者益上，其痞益甚。此非热结，但误下以致胃中虚，客气乘虚上逆，故使心下硬也，以甘草泻心汤主之。此交上下者，调其中之法也。 此一节，承上节胃不和言胃中虚之证也。 黄元御：伤寒、中风，应当解表，医反下之，败其中气，水谷不化，土木皆郁，升降倒行。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利。胃逆而迫于甲木，则心下痞硬而干呕。君相二火皆升而心烦。医以痞为结热，而复下之，其痞益甚。不知此非结热，但以胃中阳虚，不能堤障阴邪，阴中客气，上逆阳位，故使心下结硬也。甘草泻心汤，甘草、姜、枣，补中而温下寒，半夏、芩、连，降逆而清上热也。 刘世祯：此示痞利交作，病变成于误下，数下而病益不解，一逆再逆，终归于泻心之治。曰伤寒中风云者，言或伤寒或中于风，风寒虽异，证同在表（此言表赅外证而言，以表里分内外也）。医反下之，协热内陷，其人下利日数十行，谷不化，腹中当雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安者，病变为先利后痞，此缘真气既陷，客气乃逆，结者自结，利者自利。与上生姜泻心汤证相较，痞硬加满者，脾阳以误下而愈虚。干噫变呕者，胃阳以误下而更弱；心烦不安者，又心阳以误下而转衰也。脉象当弦急虚大，按之濡滑，去来不匀。但气水相逐，仍为邪胜，非藏寒清谷之证（谷不化，谓渣滓有食臭腐秽之气，与下利清谷之完谷不化而大便清冷者，有寒热之异），治当用半夏泻心汤法，痞利自解。若医见心下痞，但取一证（不顾下利之证），谓结热在上而病不尽，复更下之（下之当为小陷胸及大黄、黄芩之剂），遂致上热不解，下寒转增，中气愈陷，其痞益甚，脾胃伤而肝胆相乘之邪愈急。此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，客气即浊气之不循经者，正气虚则客气凑之，大气不能转运，阻升降出入之机。一逆再逆之后，正虚而邪仍不解，脉当寸口弦急，关上濡弱。甘草泻心汤即半夏泻心汤加甘草一两。君甘草者，所以缓中，非以补虚也（甘令中满，痞满似当远甘，今痞硬在心下而非大腹之部，且证属木邪，甘味可以缓肝急，经云：“肝苦急，急食甘以缓之”，故以为君）；重干姜而不用生姜者，以脾寒法当温中，胃弱不宜宣散。其余参、夏、连、芩，方意略同上例，皆以一味之出入而法度顿改，学者宜深玩焉（通行本本方独缺人参，岂有再逆之后，真气愈损，而可去参之理）。 【159】伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。方二十二。 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 陈修园：痞不特上中二焦之为病也，即下焦不和亦能致痞。伤寒，服攻下之汤药，下后则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞硬。伊圣泻心汤所以导心下之火热而下交也。服泻心汤已，则心下之痞满既除，而上中之气亦和矣。复以他药下之，则下焦之气益下而不能上，故利不止。医又认为中焦虚寒，以理中汤与之，利益甚。善理中者，温补脾胃，其效专理中焦，此利不在中焦，而在下焦，当以赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，法在分其水谷，当利其小便。 此一节，言下焦不和以致痞，发千古所未发。 黄元御：伤寒，误服寒凉汤药，伤其中气，利下不止，心下痞鞭。服泻心汤已，下利未止，谓其中有积热，复以他药下之，阳气脱陷，下利不止。医又意中寒，以理中与之，其利益甚。理中者，但理中焦，此之下利，在于下焦滑脱，何以能止？宜赤石脂禹余粮汤，固下焦之滑脱，利乃可止也。若使复利不止者，必由土湿水停，前窍不通，而后注二肠，当利其小便，水道开而谷道合矣。 刘世祯：此承上再示痞利之变，使学者知证共相，不主一因。曰“伤寒服汤药，下利不止”，汤而不名，意在与丸药下之者有别（丸药多下实而不荡热，凡下剂为汤，皆可赅之）。误下因利不止，心下痞硬，若脉浮而濡弱者，宜桂枝人参汤（即理中加桂枝）；弦而按滑者，宜泻心汤进退。医见服泻心汤不愈，不解权衡轻重，随机救逆之法，遽然改辙，疑为热结，复以他药下之，痞证幸解，而利仍不止（不标汤名而但言他药，意在凡下剂皆可伤中，故再下而利仍不止，言利不更言痞，当知痞证必以下而愈，惟利未止耳）。医又以为数下伤中，法当止利，再以理中与之，意在姜、苓、参、术，温运脾阳；乃得汤而下利益甚者（变证更奇，庸工必至此束手），师知病变不可一例。理中之剂，乃调理中焦，今理中而利转暴迫者，法当利在下焦，所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒，故虽下而痞结幸解（知以前虽痞利，亦为热结胃阳内郁之证），与理中则胃气转盛，胃气盛斯迫物下行，而肠滑不守，故服后利遂不止（按此证大肠滑利，当胃中和而能纳）。痞硬已解，中上二焦不病，脉象当寸关自和，独尺中濡滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之，赤石脂味酸辛而性涩（入心、肝、大肠三经），能止血气下行，禹余粮味甘微寒，性主收敛（入肝、脾、大肠三经），皆涩以固脱之剂，肠滑而中无结滞者宜之。若邪未尽者，不可敛也。与汤肠利宜止，复不止者，法当利其小便，以水谷混合，致两道不得分行，其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者，与五芩利水则利自止。湿注下焦，脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者，以随证消息，木无定法，同一水谷不分，若水气上乘于脾则腹满，水寒下移肾则清谷，又当于温肾理中求之，非但渗利一法而已。 【160】伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。 陈修园：下后致痞，言之详矣，而发汗在吐下之后而成痞者奈何？伤寒吐下之后，又发其汗，则夺其经脉之血液而为汗矣。心主血故虚烦，心主脉，故脉甚微，八日值阳明主气之期而从合，九日值少阳生气之期而不能枢转，故心下痞硬，而胁下亦痛。甚至阴虚阳亢，虚气上冲于咽喉，血不上荣头目，时形其眩冒，经脉动惕者，以吐下之后而汗之，则经脉之血告竭，而筋遂无所养也。久而不愈，恐肢体不为我用而成痿。 此一节，虽吐下与汗并言，却重在误汗一边。 黄元御：吐下而又发汗，阳虚生烦，脉甚微弱，至八九日，心下痞硬，胁下疼痛，缘阳亡土败，胃气上逆，碍胆经降路。胆脉自胃口而循两胁，胆经壅塞，故心下痞而胁下痛，胃口堵塞，肺气不得下行，故上冲咽喉。肺胃上逆，阳气升浮，旋转不宁，故头目眩冒。浊气郁蓄，而不疏通，经脉莫容，故动惕不安。如是者，久而成痿。盖肝司营血，而主筋脉，血旺筋柔，是以不痿。甲木逆升，相火上炎，乙木下陷，郁而生风，营血瘀涩，经气不畅，风木抑遏，是以动摇。久而经脉失养，故成痿病也。《素问·痿论》：治痿独取阳明。阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经络之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。阴阳总宗筋之会，会于气冲，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚而宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。阳明下降，则化金水，金水收藏，相火下秘．而温肾肝，木气滋荣，故筋脉轻健，而不痿软。阳明不降，胃逆胆升，火泻而水寒，生气枯槁，筋脉不荣，是以成痿。 刘世祯：此亦示虚痞证治之变，盖因病后因循，转成剧证。曰“伤寒吐下后，发汗”者（自吐下，指不由医误），此本表有热里有寒之证。自吐下，医复发汗，吐利止令表里俱虚，故见虚烦而脉甚微。医以虚烦等之不了了之例，谓病已愈，不复调理。至八九日，忽转心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉而眩冒者，初由络虚经陷（虽见脉微，实非气弱阳衰，乃液竭而气无所丽，故血虚亦见微脉，释详脉法），转而血痹气涩（凡升降之机，络气不阻，则肝邪上逆）。心下痞硬者，虚气之上填也；胁下引痛者，肝络之内郁也。虚复发汁，阴不维阳，因令太冲脉动，肾虚而肝阳上越，乘肺则气冲咽喉（凡气上冲咽之证，虚为肾阳不纳．实则肝气逆冲），干脑而眩运郁冒。此由胃气不转，木气横塞。肝合筋膜之气，血痹气阻，因动内风，藏气内乘，经脉外应，动惕者，时掣若惊惕之状，无阴则阳越也。气逆不降，阴精不得下濡，再治不得法，久而成痿。痞者，痿软而缓纵不收也，《内经》以肺热叶焦为致痿之因，独取阳明为治痿之法，盖以肺主散精，胃司运化，必得肺胃肃降，而后血气下行。若论传化干移，五藏悉可病痿，由内因以发露于所合，故有筋痿、脉痿、骨痿、皮痿、肉痿之辨，皆属于带脉而络于督脉（阳明虚则宗筋纵而带脉不引，故足痿不用），阳明降则太冲下行，宗筋润而溪谷渗灌（督带冲皆生理家所谓神经系，释详《奇经八脉》）。平脉辨证，治无定方，各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆须，筋脉骨肉各以其时受气，则病已矣（此《痿论》之辞，用汤用针，皆同一理）。虚烦脉微之时，当以人参、当归、半夏、茯苓、阿胶、枣仁之属治之；至变痞硬、胁痛、气冲、眩冒、经脉动惕，脉当转涩而弦弱，宜桂枝、当归、半夏、茯苓、人参、丹皮、附子、牡蛎作汤，相体消息。动冲气而血枯，脉当涩细而时数动，便为难治。本条为亡阴阳越之例，病由络以及于经（因络血虚而经气始陷），与上无阳阴独之变相似而实不同，学者必明辨之。 |
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