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关键词：赤石脂禹余粮汤方证；此利在下焦；临证需仔细辨证，使方与证丝丝入扣 肖某，男，31岁，初诊日期：2017年7月28日。 主诉：反复腹泻、大便急，不能自制6年。 现病史：患者于6年前开始出现腹泻，腹泻急迫并且频繁，难以自制。平素饮用常温水或凉白开水均能导致腹泻，必须立即如厕。更不能饮用冰凉水或吃冰凉的食物，每次腹泻里急后重之感强烈难忍，多方求治未见好转，经人推荐就诊于我处。 刻下症：患者大便4-6次/日，大便不成形，多为稀水样大便，每次大便均有里急后重之感，难以自行控制。晨起无口苦，全身偏畏寒，汗多，全身均有汗，肚脐处怕风，小腹部疼痛。 查体：舌淡红，苔黄厚腻，脉沉。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”笔者临床体会到赤石脂禹余粮汤的方证是：全身畏寒，不能饮凉，大便稀溏，日数次。本案患者全身偏畏寒，大便每日行4-6次且难以自制，平素饮用常温水或凉白开水均能导致腹泻，必须立即如厕，更不能饮用冰凉水或吃冰凉的食物，符合赤石脂禹余粮汤的方证，故方证辨证为赤石脂禹余粮汤证。 诊断：腹泻 赤石脂禹余粮汤方证。 治疗：方用赤石脂禹余粮汤。 赤石脂35g，禹余粮35g。 7剂，日1剂，分3次、早、中、晚饭后半小时温服。 二诊（2017年7月4日）：患者诉以往大便急迫，甚则拉至裤裆，现服上方3剂后，大便即能控制，每日行大便4次。自诉大便不成形好转70%，有时大便成形，小腹部疼痛好转。并且患者诉汤药稍有甜味，不难入口。嘱其继服前方。 服药2周后随访，患者诉已能正常饮用常温水，大便1日3-4次，大便已能自制。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。赤石脂禹余粮汤方 赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。”方中二味药皆借石性镇坠以达下焦，涩肠固脱，为收敛滑脱之良剂。 此条文中有三处需要注意挖掘。第一为“下利不止，心下痞硬，服泻心汤已”，即病家由于医家的失治误治而出现“下利不止，心下痞硬”，服泻心汤后，利止痞消。由此可以判断泻心汤方证应包含“下利不止，心下痞硬”。泻心汤见于仲景方有泻心汤、半夏泻心汤，大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤6方，“下利不止”合并“心下痞硬”可并见于生姜泻心汤、甘草泻心汤。此条文中的泻心汤当为何方？笔者认为，视具体情况，此处泻心汤既可为泻心汤原方，亦可为生姜或甘草泻心汤。泻心汤证包含心下痞无疑，但仲景未直言泻心汤原方可治下利。观泻心汤之药味，有大黄、黄连、黄芩，三物皆苦寒之品，《神农本草经》说“黄连，味苦，寒，无毒……主肠澼，腹痛下利”，又说：“黄芩，味苦，平，大寒，无毒……主肠澼泄痢”，而“大黄，味苦，大寒……主通利水谷……肠间结热”，由此观之，泻心汤可治下利，而此句所主的“下利不止”当为热利。临证运用经方，不但要掌握每个经方的具体方证，亦要区分相似方证的鉴别运用。关于生姜泻心汤、甘草泻心汤与半夏泻心汤的鉴别运用，可见于笔者总结的生姜泻心汤医案，兹不赘述。值得注意的是，此处“下利不止，心下痞硬”的前提是误下，以致下利，而治疗因误下之后导致下利不止的方子还有葛根芩连汤以及桂枝人参汤等。其中桂枝人参汤所主“利下不止，心下痞硬”与此句泻心汤的条文高度相似，但因桂枝人参汤有“表里不解”的病机所在，所以读者临证治疗下利不止伴心下痞时应注意鉴别。 第二为“利益甚”的问题，误治的医家以为“利不止”系中焦虚寒，故予理中温之，结果“利益甚”。首先，此处值得关注的是仲景以何判断利在下焦，即利在中焦与利在下焦有何区别？仲景未明言，笔者亦不宜妄自揣测。 第三为“复不止者，当利其小便”。为何下焦利不止，当利其小便？是为一问。《灵枢经·营卫生会第十八》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”此即言下焦具有分清泌浊的功能，清·沈明宗对此亦持相同看法，他在《伤寒六经辨证治法·卷二》中说：“此连下焦与大肠之气不固，水谷直趋肠间，所以其利益甚。”即利在下焦的原因为下焦虚寒，水走肠间，大肠有失收摄。治不得法，故利益甚，水气聚于下焦清浊难分，故当利其小便，分渗水谷。下焦利不止，若要利其小便，如何运用经方利小便？是为二问。笔者对此缺乏临床体悟，援引二家，以作参考。《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·太阳病中篇》说：“若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，水道通而利自止矣。”此即言复利不止者，应分小便利与小便不利分而治之，可以参考。日本汉方大家汤本求真在《皇汉医学·别论》中谈到：“尾台氏曰：若欲利其小便，则可选用猪苓汤，真武汤。”笔者认为，此说不够全面，观仲景可利小便之方，有苓桂术甘汤、肾气丸、桂枝去桂加茯苓白术汤等不下十余首，临证还需仔细辨证，使方与证丝丝入扣。
 以上内容来源于何教授新书《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》，更多精彩尽在书中。 “白夜”系列一 《方证辨证解伤寒》   “白夜”系列二 《经方治疗疑难病实录》    何庆勇教授简介 长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。 先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。 国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” |
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