降低化学性静脉炎发生率的正确打开方式

在静脉给药的治疗过程中，化学性静脉炎仿佛是一道绕不去的坎。据报道，化学性静脉炎的发生率高达80%~90%^[1-2]。这其中，有一些是来自护理操作的原因，另一些则属于药物的不良反应或是患者自身情况所引起。那么，作为护士小姐姐，该如何帮助患者降低化学性静脉炎的发生率呢？

严格掌握输注液体的pH值，渗透压

人体可耐受的输液pH范围在4～9范围之间。当pH超出该范围，则会导致静脉疼痛和静脉炎的发生，例如，当静脉滴注pH小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100％。因此，将药液的pH控制在6.0～7.4，则可降低静脉炎和静脉疼痛的发生^[3]。

渗透压作为一个独立于输液总量和输液速度，是导致静脉炎的重要因素。输入如甘露醇等高渗溶液时，血管内皮细胞因血浆渗透压升高而脱水、萎缩坏死，血管内膜受损，同时释放前列腺素E1、E2和组织胺，血管壁发生炎症改变，进而使静脉血管收缩、变硬^[3]。

一项研究实验^[4]表明，若能延长给药时间，则相应可耐受的渗透压就会下降。另外，当等量溶液以相同渗透压5或10ml/kg/h的速率滴注时，可造成静脉炎。但当以15ml/kg/h的速率滴注时则几乎未造成静脉炎。

警惕抗生素内的抗炎因子

充分溶解药液减少液体中存在微粒

抗炎因子是引起静脉炎的重要因素，白细胞的黏附是引起炎症的先决条件。高浓度的抗生素可使内皮细胞细胞间黏附因子(ICAM-1)的表达增加^[5]。不同抗生素导致输入性静脉炎发生率不同，其发生机制是ICAM-1被抗生素剂量依赖式激活，高浓度的抗生素通过过度表达ICAM-1而引起内皮细胞炎症反应。

静脉输液输入的不溶性微粒主要包括药物结晶和非药物微粒。输液中微粒含量的多少，与静脉炎的发生有关，约占70％。不溶性微粒随血液循环的过程中，刺激血管内壁．使血管壁正常状态发生改变，血管内膜受损，引起血小板的聚集、黏附而诱发静脉炎。

遵循药物的配伍禁忌

合理安排给药顺序

临床上，当合并使用数种注射液时，若产生药物配伍禁忌，则会降低疗效，或者增加毒性，并且附带一些异常反应，对患者的治疗产生影响，使患者无法有效的进行治疗，甚至加重患者的病情^[6]。常见的有：水溶性维生素注+kcl、速尿+多巴胺+葡萄糖注射液、地塞米松+VitB6 、多烯磷脂酰胆碱+kcl 、VitC+Vitk1、胰岛素+VitC、头孢曲松+葡萄糖酸钙、Vitk1+kcl 、氨茶碱注+氨溴索注+α糜蛋白酶、VitC+肌苷、葡萄糖酸钙注+地塞米松磷酸钠注、奥美拉唑＋VitC、奥美拉唑＋5%GS等等。

正确选择穿刺位置

减少同一位置的频繁穿刺

有研究表明，静脉管径越小，其血流速度越慢，药物与血管壁接触时间延长，对血管壁的刺激越大，发生静脉炎的可能性越大。所以静脉输液时尽量选择弹性好、管径相对较粗、回流通畅、易于穿刺的血管，避免选用硬化、受损、感染的血管，注意避开静脉瓣及关节部位。首选上肢浅静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉。除上腔静脉压迫综合征须下肢静脉穿刺给药以外，还应尽量避免下肢静脉输液，国外多项研究也证实，下肢静脉炎发生率更高，这与下肢静脉的静脉瓣多、血流回流慢等因素相关^[7]。

另外，2016版《静脉输液治疗实践指南》还指出：每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，穿刺次数不超过2次，限制总次数不得超过4次^[8]。

充分评估治疗用药方案

合理选择静脉输液工具

现在是一个钢针零容忍时代，早在2011美国CDC指南就规定^[9]：避免使用钢针输液和给药，防止液体外渗引起组织坏死。2016年INS指南^[8]也规定：头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置。除此之外，外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。而针对抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养、各种抗生素，以及许多pH值小于5或者大于9的液体或药物，渗透压超过900mOsm/L的液体或药物需要通过中心血管通路装置输注。

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血管外科、日间手术中心的

亓明副主任讲解的

“血管保护，以始为终”微课

- 辽宁省医学会血管外科分会委员

- 中国微循环协会血栓防治专家委员会常委

- 周围血管疾病专业委员会中青年委员

- 中国医师协会腔内血管学下肢动脉学组委员

- 中国医促会血管外科分会委员及血栓与抗凝学组、颈动脉学组委员

- 中国研究型医院学会血管医学专业委员会青年委员

- 国际血管联盟中国分部委员及血管炎性疾病专家委员会

- 血管相关并发症委员会委员

- 海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组委员

- 担任《中国普通外科杂志》中青年编委

- 参加国家自然科学基金1项，发表论文10余篇，SCI论文2篇，主编著作3部

参考文献：

[1]张超男，方爱军． 减轻去甲长春碱所致局部反应的给药方法［J］． 中华护理杂志，2001，36( 3) : 227． 

[2]张鸿雁，郭丽娟，高琳，等． 冰敷预防诺维本注射致静脉反应的观察［J］． 护理学杂志，1999，14( 2) : 107．

[3]徐波，陆宇晗.《肿瘤专科护理》,220页

[4]Kuwahara T , Asanami S , Kubo S . Experimental infusion phlebitis: Tolerance osmolality of peripheral venous endothelial cells[J]. Nutrition, 1998, 14(6):496-501.

[5]De Dim Garcia-Dies J，Santolaya Pen'in R，Paz Martinez Ortega M。Et aL Phlebitis duo to intravenous administmtion of macrolide antibiotics：a Comparative study of erythromycin vel_u8eledthromycin[J]_MedClin(Ba∞)，2010，116(4)：133—135．

[6]杨淼芳 . 社区医院常用中西药联用的配伍禁忌分析 [J]. 中国乡村医药，2017，24（14）:56-57.

[7]徐波，耿翠芝.《肿瘤治疗血管通道安全指南》,126页

[8]2016版《静脉输液治疗实践指南》

[9]2011美国CDC《2011血管内导管相关感染的预防指南》