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关于静脉滴注给药速度的几个问题
静脉滴注抗感染药物是临床上进行药物治疗的重要用药途径，因其起效快，生物利用度高，便于血药浓度控制等优点，倍受临床医生重视，在抢救病人生命中发挥着越来越积极的作用。随着危重病人抢救水平的不断提高和抢救技术的进步，对静脉输液不仅在种类、总输液量等方面，而且在单位时间输人量和输液速度方面都提出了新的要求，但若忽视滴注速度的合理选择，不但抗菌药物不能达到理想的治疗效果，而且还有可能出现严重不良反应。输液疗法中常出现各种不良反应，其中输注速度不当是一个重要的因素。输注速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年。胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生，可成为致命的严重反应。输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄、毒性作用大的药物。输注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗的效果，对很多药物而言，血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。
1 影响输液速度的因素
在输液过程中，影响输液速度快慢的原因很多，既有机械性因素，也有血液循环动力学的变化，还有输人每瓶药液的浓度、比重、轮稠度的不同。
1.1 输液装置的影响
在输液过程中，输液器的滴系数 （即每毫升溶液的滴数）是影响输液速度的重要因素，目前常用一次性输液器的滴系数有每毫升10、15、20滴3种型号。但应注意在临床使用过程中发现输液器的滴系数并不是固定的，常随着每分钟滴数（滴速〕的改变而变化。另外，因输液管扭曲、受压、管与管的衔接漏气或裂隙渗液、茂菲氏滴管内液面过高或过低、输液瓶位置过低或过高、针头阻塞等也是影响输液快慢的重要因素。
1.2 输液不同阶段对输液速度的影响
临床上，同一病人在不同的输液阶段，输液速度也发生着变化。对于低血容量性休克的病人，开始时输液速度较快，维持一定时间后，输液速度则有所减慢。分析原因，低血容量性休克病人静脉压降低。静脉输液是利用液体静压的物理原理，将液体输人体内，即靠水柱压与静脉压的压力差，将瓶内液体输人静脉。当水柱压力一定时，由于静脉压的降低，使压力差加大，输液速度则相对较快，随着血容量的增加静脉压升高，压力差缩小，输液速度则有所减慢。
1.3 静滴药液的性质
药液的成分、浓度。比重及黏稠度等物理特性的影响，使每毫升的滴数也有差异。一般浓度高、比重大与每毫升滴数成正比，与静滴速度成反比。有学者对数种药液在同样条件下，用一次性输液器进行了测试（见表1）；观察结果表明：临床上常用几种药液，每毫升滴数无明显差异，但是，随着药液的浓度达到一定程度或轴稠度比较大时，则每毫升滴数明显增多。若选用一次性输液器计划输50％葡萄糖注射液100ml。，按20滴/min的速度滴进，常规应为100min输完，实际上是130min才输完，也就是说比原计划输完的时问推迟了30min。因此，在临床工作中应根据不同浓度的药液，按实际每毫升的滴数计算输液速度。另外，由于药液不同、浓度高低，对静脉有不同程度的刺激，特别是浓度较高、刺激性较强的药物容易引起局部炎症、表现为局部组织发红、灼热疼痛。肿胀、沿静脉走向有条索状红线，这种因药物刺激性较强而引起的静脉炎也会影响静脉输液速度。
表1 不同浓度的药液每毫升滴数的比较
药液名称 滴数/ml 药液名称 滴数/ml
5%GS 20 林格氏液 20
10%GS 20 20%甘露醇 21
25%GS 23 低分子右旋糖酐 23
50%GS 26 血浆 24
全血 27
1.4．影响输液速度变化的其他因素
1.4.1 血压及血管痉挛 患者由于疼痛、输人刺激性药物、寒颤、肌张力增高或代偿期的休克病人，其血管出现反射性痉挛，静脉压升高，滴速减慢。
1.4.2 静脉炎及栓塞 常见于化学性、机械性刺激或由于输液时细菌感染造成．由于此时血管壁肿胀，静脉管腔狭窄，导致血液回流不畅，从而使滴速减慢。
1.4.3 调节器松脱，输液管扭转，针头阻塞，针头斜面紧贴血管壁，输液部位受压，病人的体位改变等也会影响输液的速度。
1.4.4 在输入液体种类和滴速相同的情况下，针头大则每毫升液体液数少，即相同滴速时，输液速度相对较快。
I.4.5 血管粗细及弹件 粗且弹件好的静脉血液回流快，液体输入速度则快。
1.4.6 针头直径大小、血管粗细、针头固定、药物有无结晶、药物的温度、输液器进气量装置大小等都可引起滴速的变化，如液体温度太低时，由于低温刺激，引起血管壁痉挛而引起滴速减慢。输液穿刺点于病床的位置，输液瓶挂置过低，或输液管低于穿刺点以下均可影响输液的速度。
2 如何确定输液的速度
2.1 体表面积
常作为决定输液速度的基础，根据患者的身高和体重可以估计其体表面积，若输液的目的在于维持体液平衡，则24小时内每平方米体表面积为1500ml，对中度脱水患者为2400ml，严重脱水者为3000ml。
1.2 其他因素
包括液体的种类、患者的年龄、病情和对输液的生理反应，这些都可以通过测定尿液、肺动脉压以及输入药物的反应等反映出来，对年老、年幼患者输液速度应缓慢，用量不宜过多，如速度过快，量过多，循环血量迅速增加可以加重心脏负荷，导致肺水肿、心衰。脱水患者则需要快速大量的液体输入。长期输入高渗液体时不能过快，要注意防止高渗性昏迷发生，静脉输液时患者的反应时确定输液速度的重要因素。对输液速度不易确定时，应经常进行护理观察。
3、如何掌握输液速度
3.1 根据患者的病情和年龄 对每个需要输液治疗的患者（包括新生儿、年幼儿童及严重脱水和肝肾心功能不全患者），应视病情轻重严格调节输液速度，如调节不当，可引起严重的后果和并发症。即使是常规输液和成年患者也不例外。静脉输液滴速通常控制成人为60-80滴/min，儿童为20-40滴/min，对需要输进药物又限制体液或维持血压者20滴/min，如心肺、肾功能不全患者输液速度不超过30滴/min，而大出血严重脱水者要迅速控制在90滴/min左右。
3.2 根据药物性质 在需要保持输入的药物浓度稳定时，严格控制输液速度尤为重要，例如：抗心律紊乱、抗癌药、肝素、钾、血管活性药和催产素等，当速度太慢时，患者不但不能获得有效的药物浓度或液体的量，还可能导致输液针管被血凝块堵塞。而速度过快危险更大。过快地输入低渗等液体有可能导致废水肿或充血性心衰；过快输入高渗等液体又可能引起渗透性利尿造成脱水；另外过快地输入高渗或有刺激性药物，如四环素、青霉素、头孢类、氯化钾等，可能导致静脉炎；异丙肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等过快输入，一旦血浆浓度达到中毒水平时，可引起休克和心跳骤停；氨茶碱输入速度通常不能超过25滴/min；对于治疗指数窄的氨基糖苷类、静脉滴速的控制更为重要。
4 抗菌药物静脉给药速度的选择
4.1 β-内酰胺类抗菌药物
β-内酰胺类抗菌药物具有安全性好，不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。如青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，与氨基糖苷类抗生素相反，宜将1次剂量的药物溶于100ml输液中，于0.5-1小时内滴完，这是因为本类药品只有在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效。快速滴注在较短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少伴药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者常使用青霉素钠盐，成人每日240-2000万u，儿童每日20-40万u/kg，分4-6次加至输液中作间隙快速滴注。
4.2治疗安全范围窄、药动学个体差异大，易引起毒性反应的抗菌药物
有些抗菌药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异很大，引起毒性反应对人体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象，滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成病人药物毒性反应，滴速过慢则达不到有效血药浓度。如林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎患者，滴速过快可致心跳停止和低血压。万古霉素滴注过快可引起“红人综合症”输入药液过浓可致血栓性静脉炎，应适当控制药液浓度和滴速。氨基糖苷抗生素对肾脏和听力及前庭功能的毒性反应较大，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，后果严重。
4.3 易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物
此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素
—摘自《临床药物治疗杂志》2007年6期
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