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吴秋兰，曹 雯，王 伟，姜子瑜*，陈 莉，李丽丽 (南京中医药大学附属中西医结合医院肿瘤科，江苏南京210028) 早在1985年，美国疼痛学会就提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，2001年国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉和情感体验”[1]。疼痛是癌症患者最常见的临床症状，59%的癌症患者经历过疼痛[2]。癌症引起的疼痛，即癌痛，使肿瘤患者寝食难安、意志消沉，严重影响其生活质量，干扰正常的抗肿瘤治疗，因此癌痛的规范化治疗日益受到重视。规范的三阶梯镇痛治疗可以控制80%~90%的癌痛，另外10%~20%的患者通过常规药物治疗效果不满意和(或)出现不能耐受的不良反应，成为难治性癌痛。针灸镇痛在我国有悠久的历史，利用针灸治疗癌痛已被国内外所接受，甚至被写入指南[3]。笔者主要比较腕踝针联合镇痛药物与单用镇痛药物治疗难治性癌痛的有效性和安全性，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年3月南京中医药大学附属中西医结合医院肿瘤科收治的60例难治性癌痛患者作为研究对象，通过随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组，男15例，女15例;年龄42~69岁，平均(56±3)岁;病程1~6年，平均(3.5±1.2)年;肠癌6例，胃和食管癌8例，肺癌7例，胆管细胞癌2例，其他恶性肿瘤7例。对照组，男16例，女14例;年龄43~72岁，平均(58±3)岁;病程1~4年，平均(2.5±1.1)年;肠癌7例，胃和食管癌7例，肺癌8例，胆管细胞2例，其他恶性肿瘤6例。两组患者性别、年龄、病程、疾病种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 诊断标准 参照参考文献[4]制定难治性癌痛的诊断标准：视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分≥4分和(或)爆发痛次数≥3次/d，遵循癌痛治疗指南使用阿片类为主的药物治疗1~2周效果不满意和(或)出现不能耐受的不良反应。 1.3 纳入标准 ①符合难治性癌痛的诊断标准;②所有患者均获得恶性肿瘤的病理学诊断依据;③年龄18~75岁，预期生存时间≥3个月;④意识清楚，对自身疼痛有判断和评价能力，依从性好，自愿加入本研究并签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①除药物止痛治疗之外，曾经或者正在使用止痛 性放疗、硬膜外镇痛泵或者神经阻断治疗;②非癌性 疼痛，如手术切口痛、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等;③合并严重心、肝、肾、造血系统功能不全等;④晕针或对针灸治疗不能配合;⑤对口服镇痛药物过敏;⑥妊娠妇女;⑦患者在治疗期间进行其他中医外治法治疗。 2 治疗方法 2.1 对照组 根据三阶梯止痛的原则，应用阿片类药物(盐酸羟考酮缓释片或芬太尼透皮贴剂)止痛治疗，如有爆发痛使用吗啡注射液治疗。合并骨痛的患者加用口服非甾体类抗炎药塞来昔布胶囊200 mg，每12小时 1次，骨吸收抑制剂唑来膦酸4 mg，静脉滴注，每3小时1次;合并神经病理性疼痛的患者加用口服加巴喷丁0.3 g，每日3次;合并神经压迫患者加用口服醋酸泼尼松10 mg，每日1次。 2.2 观察组 在对照组治疗的基础上配合使用腕踝针。取穴：根据患者疼痛的部位结合原发病灶进行选穴。上腹疼痛，选同侧上1和上2;胁肋部疼痛，选同侧上3和上4;全腹疼痛，选双侧上1、2与下1、2、3;胸部疼痛，选同侧上2、3;腰部疼痛，选双侧上下5、6;疼痛放射到肩部，加选同侧上4、5;合并失眠加选双侧上1;合并尿频加选双侧下1。具体针刺部位见图1。操作：局部常规消毒后，采用25 mm×0.20 mm针灸针，针尖指向疼痛部位，以20°~30°角斜刺入皮下浅层组织，针体留出皮肤1 mm并以胶布固定12 h，每天1次。每位患者每日固定时间进行腕踝针治疗，连续治疗10 d，隔日评价。 3 疗效观察 3.1 观察指标 (1)疼痛强度评分：在治疗前1天完成基线评估，在治疗第2、4、6、8、10天和治疗结束第3、7天分别进行评估。采用视觉模拟量表(VAS)评分对患者进行疼痛评分，评估当日早、中、晚评分3次，取平均值。 (2)爆发痛发生次数：爆发痛需满足以下3个条件[5]：①存在基础疼痛;②前1周的基础疼痛得到充分的控制(疼痛强度为无或者轻度);③患者短时间内疼痛急剧加重。记录两组患者治疗前1天、治疗第2、6、10天和治疗结束后第7天发生爆发痛的次数。 3.2 疗效评定标准 显效：疼痛减轻(VAS评分减少≥20%)或止痛药减量20%以上;有效：疼痛缓解不明显(VAS评分减少<20%)或止痛药未减量;无效：疼痛未 缓解(VAS评分未减少)或止痛药加量。 3.3 不良反应评价 恶心、呕吐、便秘、嗜睡和尿潴留是阿片类镇痛药物的主要不良反应(adverse events，AE)，按CTCAE 4.0(不良事件常用术语评定标准4.0版本，美国卫生及公共服务部)记录两组患者上述不良反应并评估。不良反应分级一般分1~4级(部分为5级)，≥3级为严重不良反应，如果是药物引起的需要减量;1~2级为轻度不良反应，可以对症处理，不需要药物减量。 3.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差()表示，两组间比较应用两独立样本t检验，组内比较应用配对样本t检验;计数资料应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 3.5 治疗结果 (1)两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率为86.7%，高于对照组的76.7%(P<0.05)。分析观察组的患者，治疗显效的22例患者中有12例存在骨转移性疼痛，4例存在神经病理性疼痛;另有4例患者肠癌侵犯尿道括约肌引起尿频，腕踝针治疗后尿频症状也消失;5例合并 顽固性呃逆，腕踝针治疗后呃逆消失。治疗无效的 4例患者均为肿瘤中枢转移。说明腕踝针对躯体伤害性疼痛(尤其是骨痛)和神经病理性疼痛均有良好效果，并且可以改善其他非癌痛合并症状;对于中枢转移导致颅内高压的患者疗效不佳。见表1。 (2)两组患者治疗前后各时间点VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。与本组治疗前比较，对照组从治疗第4天VAS评分降低(P<0.05)，而观察组从治疗第2天开始VAS降低(P<0.05)。与对照组比较，观察组从腕踝针治疗第2天开始VAS评分显著降低并持续到腕踝针治疗结束第3天(P<0.05)，但治疗结束第7天两组vas评分比较差异无统计学意义(p>0.05)。说明腕踝针配合阿片类药物治疗难治性癌痛起效更快、镇痛效果更好，这种疗效的优势维持到腕踝针治疗结束第3天。见表2。 (3)两组患者治疗前后各时间点爆发痛比较 两组患者治疗前爆发痛次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前比较，从治疗第2天开始观察组患者爆发痛次数减少(P<0.05)，对照组第6天开始爆发痛次数减少(P<0.05);与对照组比较，观察组从治疗第2天到第10天爆发痛次数均显著减少(均P<0.05);结束治疗后第7天，两组爆发痛次数比较差异无统计学意义(p>0.05)。说明腕踝针配合阿片类药物治疗难治性癌痛能迅速控制爆发痛，与单纯阿片类药物比较效果更显著，但治疗结束后远期效果不明显。见表3。 (4)两组患者不良反应比较 对照组便秘3级不良反应6例，观察组未出现 ≥3级不良反应的患者。与对照组比较，观察组恶心、呕吐和便秘的发生率显著减少(P<0.05)，嗜睡和尿潴留发生率差异无统计学意义(p>0.05)。见表4。 4 讨论 难治性癌痛是指肿瘤患者由于肿瘤本身或者抗肿瘤治疗引起的中、重度疼痛，VAS评分常常超过4分，患者经过规范化镇痛药物治疗1~2周后癌痛不能获得满意的缓解，或者不良反应难以耐受[4]。癌痛从性质上可以分为躯体伤害性疼痛和神经病理性疼痛。躯体伤害性疼痛主要是由肿瘤及周围炎性细胞释放的炎性因子和(或)肿瘤直接侵犯组织器官引起，而神经病理性疼痛主要由于肿瘤损伤了感觉神经所导致[6]，难治性癌痛往往混合了上述两种性质的疼痛。躯体伤害性疼痛的治疗以阿片类药物镇痛为主，如果存在骨质破坏，联合非甾体类抗炎药可以起到协同镇痛的效果。神经病理性疼痛对阿片类药物敏感性差，所以在阿片类药物镇痛的基础上，往往辅以抗惊厥药物和(或)抗抑郁药物。由于肿瘤的进展以及病情的复杂多变，部分癌痛患者使用大剂量阿片类药物以及辅助药物后仍然不能有效控制疼痛，甚至需要借助有创性治疗手段，如鞘内镇痛泵、神经毁损等[7]。考虑到有创性治疗手段的风险性和可及性，在我国尚不具备大范围推广的条件，而针灸因其安全有效、操作简便等优势，在癌痛的治疗中逐渐被认 可[3, 8-9]，腕踝针就是众多针灸疗法中的代表。 20世纪70年代，张心曙教授首创腕踝针，并将其投入临床应用[10]。腕踝针属于微针疗法，采用皮下浅刺的方法进针于腕部和踝部，因而简便易学、创伤小，甫一推出便受到了医务工作者和患者的欢迎，对多种内、外科疾病均有良效，尤其对各种痛证效果明显[11-15]。《素问·皮部论》将皮肤纵行划分为十二带，十二经脉位于其内称为皮部，腕踝针的进刺区域恰好为十二皮部所在。人体十二经脉通过十二皮部反应于体表的相应部位，腕踝针刺激皮部和络脉之经气，从而推动气血运行，而疼痛最主要的病机就是“不通则痛”，因此从中医理论来看，腕踝针通过调理气血运行可达到活血化瘀、通络止痛的功效[11]。现代研究[12]发现，腕踝针可提高大脑中5-羟色胺的水平，提升痛阈而达到镇痛效果;另有研究[13]表明，腕踝针的镇痛效果可能与促进血浆中β-内啡肽的释放并抑制P物质的产生有关。 经过多年临床实践，腕踝针治疗各种急慢性疼痛的疗效已获广泛认可，但是治疗癌痛的报道仍较少。楚鑫等[14]使用腕踝针治疗肿瘤骨转移引起的癌痛，对照组按三阶梯原则常规口服药物镇痛，试验组在此基础上加用腕踝针治疗，发现试验组疼痛评分明显低于对照组，爆发痛的次数减少，且降低患者药物不良反应的发生。胡侠等[15]在晚期肝癌伴有癌痛的患者中，比较了腕踝针和阿片类药物的疗效，发现两组患者镇痛效果无明显差异，但腕踝针治疗患者不良反应较少。 笔者检索国内外文献，鲜见腕踝针治疗难治性癌痛的报道。在本研究中，笔者比较了腕踝针配合阿片类药物和单纯应用阿片类药物治疗难治性癌痛的疗效和安全性。本研究结果显示，观察组镇痛治疗起效更快，患者VAS评分显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，患者的爆发痛次数减少，但是腕踝针在治疗结束后的远期(≥7 d)镇痛效果无明显优势;在安全性方面，观察组恶心、呕吐和便秘发生率更低。进一步分析观察组患者，发现腕踝针对骨痛和神经病理性疼痛疗效更佳，对中枢转移颅内高压的患者效果不佳;腕踝针在镇痛的同时，还可以改善患者尿频、呃逆、便秘等症状。除此以外，腕踝针具有安全可靠、简便易学的优势，特别适合应用于基层医院的癌痛管理。建议今后开展大样本多中心临床研究，延长干预和观察时间，并纳入药物经济学指标，充分评估腕踝针在癌痛治疗中的价值，建立腕踝针癌痛治疗标准，以便于推广和应用。(选自《中国针灸》杂志2019年第十期) |
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