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上篇总论—J 广一刘景源温病学讲稿一 ‘．“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，就是太 阳伤寒的定义。“发热而渴，不恶寒者，为温病”，就是太阳温病的定义。太阳 中风、太阳伤寒、太阳温病，这三个名词’．就是明确地把太阳病分成了三类：一 ‘ 类是中风，一类是伤寒，一类是温病。“太阳病”是什么意思呢？太阳病是表 证的代名词，因为足太阳膀胱经主一身之表，所以太阳病就是表证。太阳中风 与太阳伤寒都属于表寒证，其中太阳中风是表虚证、太阳伤寒是表实证，而太 ’ 阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？前面已经讲了，它是伏气 发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发。 它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴， ’ 不恶寒”o但是它从里向外发也是发到体表来，所以也属于太阳病。关于太． 阳病的治法，《伤寒论》中指出：太阳中风，“桂枝汤主之”；太阳伤寒，“麻黄汤 主之。”但是太阳温病怎么治疗？条下无方，没有下文。为什么会是这样？这 · 个问题很值得讨论，后人就进行考证，考证的结果就认为，<伤寒论》中关于温 病的内容丢失了。为什么这么说？下面就具体分析一下这个问题。 <伤寒卒病论集》，就是张伸景自己给《伤寒论》写的序，现在把它简称为 ． 《伤寒论原序>o他在序中说：“……余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹 念，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救， ：芋；’乃勤求i 抟古训，博采众方，撰用'<素问>、《九卷>、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎 囊》． 并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”序中所说的是他的家族人 薯黎茎：以往有二百余口o文中的。稔。字，就是年的意思，谷物一熟为一 “稔”，从建安纪年以来，不到十年的时间，就死亡了三分之二，也就是一百四 ． 十口左右。“伤寒十居其七”，三分之二中的十分之七，就是大约有一百口人 死于伤寒。面对这么悲惨的局面而束手无策，，对他是个很大的刺激，于是他就 “勤求古训”，对《紊问》、<九卷>（就是<炅枢经》）、<八十一难》（就是《难 ． 经》）、《阴阳大论》、<胎胪药录》，这些古代的医学书籍反复进行研究，又“博 采众方”，搜集当时民间的治疗的方剂，“并平脉辨证”．，结合自己诊脉辨证的 临床经验，著成《伤寒杂病论》，一共是十六卷b 这段话中有两个疑点o一个疑点是，在<伤寒卒病论集》里写了“为《伤寒 杂病论》合十六卷”o就茌这篇序里就有两个书名：一是《伤寒卒病论》，一是 《伤寒杂病论》。那么，这部书的名称到底是<伤寒卒病论>还是<伤寒杂病 论》？第二个疑点是，张仲景自称“为《：伤寒杂病论》合十六卷”，而王叔和整理 出来，流传于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？内容是什么？这是千古之 谜。《伤寒论》是王叔和在他当时能收集到的{：伤寒杂病论》的残简里整理出 来的，定名为《伤寒论》。还有《金匮要略方论>-书，也是张仲景所著，但这部 L上篇总论 一刘景源温病学讲稿—] 书并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的故纸堆里发现 ； 了一部名为<金匮玉函要略方》的残书，这是<伤寒杂病论》的节略本，里面有 I 与<伤寒论》相同的内容，也有不相同的内容，后来经过林亿等人校订整理，删 I 掉了与《伤寒论：》相同的内容，保留了论述杂病与妇人疾病的部分，题名为<金 ： 匿要略方论’。这部书虽然以论述杂病为主，但它是否就是张仲景所说的十 J 六卷中的那六卷，也不得而知。 ‘ j 后世对那六卷的内容有两种不同看法。有人认为，书名是<伤寒杂病 ： 论》，其中十卷是伤寒，那六卷就是杂病。也有人认为，书名是<伤寒卒病论》， f 那六卷就是温病。为什么这么说？因为卒与猝同义，是忽然、突然、仓促之意．， l 就是快的意思o<伤寒卒病论》写的就是伤寒卒病。关于卒病的解释，有两种 i 观点。一种观点认为，“伤寒卒病”是伤寒与温病的统称。就是说，伤寒与温 I 病都是突然而发的外感病，因为它们都有起病急、发展快的特点，所以统称为 I “卒病”o这里的“伤寒”，是指广义伤寒，“卒病”，就包括伤寒与温病。持这 j 种观点者以《温疫论>的作者吴又可为代表。还有一种观点认为，“伤寒卒病” I 是个合称。“伤寒”是指仿寒病，“卒病”是指温病。因为温病是外感温热邪 I 气，相对来说，温病比伤寒发生、发展更快，所以称之为“卒病”，<伤寒卒病论》 ： 就是“伤寒温病论”．是这两种病变的合称。持这种观点者以《伤寒温疫条翥言：豪： 的作者杨栗山、<温病条辨》的作者吴鞠通为代表。吴又可与杨栗山、吴辑 对。卒病”的看法虽然有分歧，但他们都认为《伤寒论>应该是十卷加六卷，其 ： 中十卷是论伤寒，另六卷是论温病，这六卷由于亡佚于兵火而失传了。因为它 I 论温病的内容失传了，所以后世对温病的认识就不如对伤寒的认识深刻。在 I 这一点上，他们的看法是一致的。从原书来看，<伤寒论》确实对伤寒病的论 ： 述非常详细，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病讲得都非常详 I 细，但是对温病只零零落落地提到了一些内容，没有一个辨证论治的体系，所 J 以古人说它是“详于寒而略于温”。为什么会是这样？因为《伤寒论》只有十 ！ 卷，那六卷没有了，这个谜就解不开了，就认为是把温病的内容丢失了。因为 【 现在见到的<伤寒论》是王叔和整理编次的，不是原本，所以大家对张仲景并 『 ’不怀疑，而是把责任归咎于王叔和，认为《伤寒论·伤寒例>里关于温病的那 ！ 些内容是王叔和伪造的，不是张仲录的原文。这种说法有没有道理？我觉得 I 道理不充分。为什么？我认为王叔和没有必要伪造这部分内容，他有自己的 l 著作《脉经》，如果他想伪造，可以把他的观点写到他自己的著作里去，没有必 I 要往《伤寒论》里加。另外，<伤寒论·伤寒例》里关于伏气温病的内容写得非 J 常清楚，明确指出是：“《阴阳大论>云”o《阴阳大论》虽然已经亡失，无从考 I 证，但是王叔和也没有必要伪造这么一段话加在<伤寒论》里。后世有人说， I I 上篇总论- 广一刘景源温病学讲稿一 ‘ 把温病搞混乱了不是《伤寒论》原书的问题，始作俑者是王叔和，这种观点一 直持续到清代，直至现代也有人这么看。我认为这种说法没有什么道理，因为 《伤寒论》中温病的内容残缺不全是由于《伤寒论》这部书残缺所造成的，所以 不应该把古代文献的缺失所造成的遗憾强加于为整理《伤寒论》做出巨大贡 献的王叔和。 ‘ 张仲景在《金匮要略方论》这部书里也有关于温病的论述。如“太阳中热 ‘ 者，喝是也。汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”喝，是指伤署，是暑 病口这里说得很清楚，太阳病中的“中热”，是外感暑热邪气而致病，署病当然 属于温病的范畴。其表现是汗出，恶寒，身热，口渴，治疗用白虎加人参汤。在 ‘ 这一条中，对病因、症状、治疗都讲得很清楚。可以说，《伤寒论>与<金匮要略 方论：》这两部书中都涉及到了关于温病的内容，但是记载不多，只是零散地见 于各篇之中。 由前面所讲的内容可以看出，从战国到东汉末年这段历史时期中，中医学 对温病已经有所认识，对温病的病名、病因、临床表现以及治疗都有所涉．及，但 都是散在的，内容不多，并没有形成一个完整的理论与临床体系。因为《黄帝 · 内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略方论》这囚部书历来都被视为中医的经 乍，特别是《伤寒论》，它是现存的第一部讲辨证论治的重要临床经典著 事黧 ：以后世把它称为“方书之祖”，称张仲景为“医圣”。因为<伤寒论》里提 甚病，所以在很长的一段历史时期内，后世的医家一般都认为《伤寒论》 型舌薯雾治法也就包括了温病的治疗在内o<伤寒论》里清法的代表方剂如 麻杏石甘汤。白虎汤，下法的代表方剂如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，这 ． 些经方也确实被后世温病学派所广泛应用。但是也应该看到，《伤寒论>对外 感病初起的治疗用辛温解表，而温病初起是表热证，不能用辛温解表，可见伤 寒法不能完全包括温病的治疗a虽然<伤寒论》里的一些法、一些方对后世温 ． 病学派很有启发，而且直到今天也被采用，但是并不能说<伤寒论》就包括了 温病。因为<伤寒论>是经典著作，被历代医家所尊崇，所以从它问世以后 一直到公元1200年左右这一千多年的时间里，人们对温病的认识始终不能 ． 跳出<伤寒论》的框框，不仅认为温病是伏寒化温而致病，而且认为《伤寒 论》的治法也包括了温病的治法。从这方面来看，《伤寒论》也确实限制了 温病学的发展，所以一直到宋代以前，温病学说一直是徘徊不前，没有大的 进展，这种尊经崇古、缺乏创新恩想的研究方法，也正是导致温病学说发展 缓慢的原因。 3．《诸病源候论>、<备急千金要方>、<外台秘要>对温病的认识 继《伤寒论>之后，隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病有关的内 L一上篇总论 一刘景源温病学讲稿 容。隋代巢元方主持编写的《诸病源候论》，大概成书于公元610年，o从书名 来看——<诸病源候论》，“源”是指病因，“候”是指证候。这部书对各种疾病 的病因与证候进行了分析，其中把温病列为三十四候，对它的病因和证候进行 了分析。但是只有三十四候，从内容上看，虽然比<黄帝内经：》、《：伤寒论>等书 的条目清楚，但是并没有形成辨证论治的体系D 唐代孙思邈的《备急干金要方>大约成书于公元652年，《千金箕方）大约 成书于公元681年。在这两部书里，关于温病的记载，在《伤寒论》的基础上 又有所发展，特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个 方剂，对后世温病学派有很大的启示o<备急千金要方》中收载“辟疫气”、“辟 温气”、“辟温疫气”方剂36首，《千金翼方》中有治疗温病的“杂方附”6首。 在这些方剂中，既有预防的方剂，又有治疗的方剂，为后世防治温病提供了 借鉴。 唐代王焘的《外台秘要》，大概成书于公元752年，书中也收载了治疗与 预防温病的数十个方剂。 总之，这几部著作对温病的认识有所进展，而且提出了一些防治温病的方 剂，但是在理论水平与辨证论治的体系上并没有大的发展。可以说，从战国到 隋、唐时朔，在四部经典著作以及后世这些重要著作里，虽然对温病有所记载， 给后世提供了研究的题目，但是并没有形成完整的温病学说，所以把这个时期 称为温病学形成与发展过程中的萌芽阶段。 第二个阶段是宋、金、元时期。在这个时期，人们开始对温病进行了较为 深入的研究，在经典著作的基础上开始有所发挥。 1．《伤寒补亡论>对温病病因与发病的新见解 《伤寒补亡论》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之间，字子和，号 白云先生，后世多称他为郭白云。《伤寒补亡论》大概成书于公元1181年。 在这部书中，郭白云提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春 自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这段话说得非常明确，他既承认伏寒化温 可以导致温病，同时又特别提出温病也可以由“春自感风寒温气”而发病，与 冬天的寒邪无关。这种春天新感邪气发生温病的学术观点，是对温病病因与 发病学的新见解，为后世把温病分为伏气温病与新感温病弼大类别提供了依 据。从温病分类学的角度来看，伏气温病与新感温病，二者的区别在于：伏气 上篇总论—J !夸丫 厂一刘景源沮病学讲稿一 ‘ 温病初起就以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有 的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而 且以里热为主，称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不同，它初起必然有 ‘ 一个明显的表证过程，然后再由表入里。这两类温病的病种不同，初起的治法 也不同。可以说，新感温病的学说发端于郭白云，这个学说是很有创见的新理 论。从战国一直到隋、唐，都认为温病是伏邪引起发病，这种学术观点持续了 - 一千三百多年。在这段漫长的历史时期内，中医学对温病的认识始终是在伏’ 气学说这个范围内徘徊，没有大的进展，直到宋代的郭白云才明确提出了温病 也有因新感而发病的学术观点，为后世研究伏气温病与新感温病的区别开拓 · 了思路，郭氏书中所说的内容虽然不多，但是价值很高。 2．《素问玄机原病式>等书对温病治疗学的贡献 ·在金、元时期，对温病学贡献最大的应该说是“金元四大家”之一的刘完 · 索。．他是北宋末年到金代的人，字守真，号通玄先生，因为他生于河北省的河 ： 间府，就是现在的河间市，所以后世就称他为刘河间。他的著作很多，具有代 表性的有《素问玄机原病式》，、<素问病机气宜保命集>、<宣明论方》等。这几 一 部书不是温病的专著，但是都谈到了温病的，问题。特别是《索问玄机原病 』嘉。式）．它发展了《素问·至真要大论》的病机十九条，在十九条基础上，把火热 一‘卞一病的范围扩展了，特别提出外感六淫，热证居多。所以叶天士总结刘河间的学 ． 术思想，指出他的学术思想核心是“六气皆从火化”。刘氏强调“六气化火”、 “五志化火”，认为外感病、内伤病都以火热为主，在治疗上主张寒凉清热，因 此后世称他为“寒凉派”的代表人物。他特别提倡双解散、防风通圣散、天水 ． 散这几个方剂。双解散、防风通圣散是表里双解之剂，他用表里双解的方法治 疗热病，发表用麻黄，清里攻下用石膏、大黄、芒硝，以辛温药与寒凉药配合使 用，这对后世的影响很大。天水散就是六一散，方中滑石与甘草的用量是六比 ． 一，是清热解暑的常用方。他的用药思路开创了用寒凉清热药治疗热病的先 河，所以有“伤寒宗仲景，热病用河间”的说法。虽然他的几部著作并不是温 病学专著，也没有形成完整的温病学辨证论治体系，但是他的用药理论对温病 ． 治疗学的发展起到了极大的推动作用，为温病学说的形成奠定了基础，所以后 世尊称他为温病学说的奠基人。 ．3．《医经溯洄集>对伤寒与温病之区别的诠述 《医经溯洄集》的作者王履，字安道，江苏昆山人，生于元末明初。他在 《医经溯涸集》中明确地指出：“温病不得混称伤寒。”至于温病为什么不能混 称为伤寒？二者的区别在哪里？他说：“伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在 表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之……温病、热病后发于天令喧热之
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