|
(3)湿阻募原
【临床表现l初起先憎寒而后发热，寒热往来，继则但热不寒，昼夜发热，
日晡益甚，身痛，有汗，手足沉重，恶心呕吐，脘腹胀满，舌苔白厚浊腻，脉不浮
‘ 不沉而数。
【证候分析】分析这个证候，首先要确定病变的部位。吴又可在《温疫论》
中说：‘‘郝自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去
表不远，附近于胃，乃表里之分界，，是为半表半里，即《内经·疟论》所谓‘横连
募原’者也……今邪在募原者，正当经、胃交关之所，故为半表半里。”吴又可
所说的“邪自口鼻而人”，是指传染而来。邪气所在的部位是“内不在脏腑，外
‘ 不在经络，舍于伏膂之内”。'伏膂，是脊背部的肌肉。“去表不远”，说明不在
表，是在体表的里面。“附近于胃”，说明还没有进入到胃，是在胃的外面。离
体表不远，离胃也不远，在“经、胃交关之所”，也就是在背部的肌肉：经络与胃
之间，．所以就必然定位在胸腔、腹腔。因为这个部位“乃表里之分界”，所以称
之为“半表半里”o这个部位就是<内经·疟论》所说的“募原”。募原虽然也
属半表半里，但与少阳的半表半里不是同一部位，所以称为“募原半表半里”，
因为病变部位“附近于胃”，历以属于中焦证候。募原这个名词出自‘《黄帝内
√遘k经>．在书中又称为膜原。因为邪气在半表半里，病变初起邪气欲向里进，阻
212
弋啼矿碍了正气，阳气宣发不出来，所以初起先见憎寒。憎寒，就是指恶寒很重。邪
气欲进而正气奋起抵抗，正邪相争就出现发热。在正邪相争的过程中正气被
消耗，’抵抗力不足，邪气就进，因而就再出现恶寒。正气蓄积力量后再奋起抗
邪，就又发热。所以病变初起是寒热往来，交替出现。随着病情的发展，邪气
人里，全身的正气都调动起来抗邪，正邪激烈相争，就出现壮热而不恶寒。吴
又可所说的“昼夜发热”，就是指持续发热。“日晡益甚”，是因为午后申时，阳
明经气主令，这时候正气充盛，正邪相争最激烈，所以体温最高。因为邪阻气
机，气血不通，所以身痛。邪在半表半里，湿热郁蒸，所以有汗。湿邪重浊粘
腻，困阻肌肉、四肢，因而导致手、足甚至周身沉重。湿邪在半表半里之间，
附近于胃，阻滞气机，导致胃不降浊，胃气上逆，就出现恶心呕吐。因为气机
阻滞，所以脘腹胀满。因为是以湿浊为主，热蕴湿中，所以舌苔白厚浊腻。
“脉不浮不沉而数”，说明邪在半表半里。邪不在表，所以脉不浮。邪不在
里，没有形成里实，所以脉不沉。因为热郁于半表半里，所以脒数。舌苔白
腻主湿重，脉效主热重，舌象与脉象似乎矛盾，这如何解释呢？可以用“湿
遏热伏”这四个字来概括。热蕴湿中，热伏在里，使湿浊上蒸，所以舌苔白
厚浊腻；湿浊郁遏热邪，热邪不能向外发越，就被逼人里，鼓动血行，所以脉
数。舌苔暴露于外，反映湿邪上蒸，脉象伏行于里，反映郁热内迫，二者并不
L一中篇各论
一刘景源温疹学讲稿]
矛盾。
【治法】疏利透达，开达募原口
【方药】达原散、雷氏宣透膜原法。
达原散（《温疫论》）
槟榔二饯(65) 厚朴- 1(3S) 草果仁五分(I．5g) 知母一钱(3g) 芍药一钱
(3g) 黄芩-饯(3s) 甘草五分(1，5s)
上用水二盅，煎八分，午后温服。
雷氏宣透膜原法（《时病论》）
厚朴一钱(3g)（姜镧） 槟榔-钱五分(4.5g) 草果仁八分(2.4l)（煨） 黄芩（酒炒）
-饯(3g) 粉甘草五分(1.5g) 藿香叶—皇(3g) 半夏(jetpi)-饯五分c4. sg)
加生姜三片为引。 ．．！
【方解】疏利，是指疏利、宣通气机。透达，是指透达邪气，使邪气外透而
解。达原散，又名达原饮，同一个方剂而名称不同，是因为<温疫论》的版本很
多，不同版本的称谓不同而造成的。吴又可在达原散的方剂分析中说：“槟榔
能消能磨，除伏邪，为疏利之药。”这就是说，槟榔是行气、破气的药，能疏利气
机。“厚朴破戾气所结”，是指厚朴苦辛温，破气的作用强，能够把聚结在募原
的湿浊戾气破散。“草果辛烈气雄，除伏邪蹯踞”，是指草果辛温走窜，气味雄
厚，能消除盘踞在募原的伏邪。“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃散，速离募．-'孛篆’
原，是以为达原乜。”就是说，达原散这个方剂主要作用就在于槟榔、厚朴、草
果这三味药，它们互相协调，辛开苦降，行气破结，透达募原，疏利气机，使邪气
有外散之路。吴鞠通又指出：“热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以
和血。”这句话是指热蕴湿中，热邪不能发越于外而郁于里，必伤阴人血，所以 ．
用知母、白芍滋阴和血，同时制约槟榔、厚朴、草果之燥烈，使之汝邪而不伤正。
“黄芩清燥热之余”，是指用黄芩清热，同时也兼燥湿。“甘草为和中之用”，是
指用甘草调和诸药，保护中焦胃气。吴又可特别说明“后四味”，就是指知母、 ，
白芍、黄芩、甘草“乃调和之品，如渴与水，非拔病之药也”o就是说，这四味药
在方剂中不是主要成分，是佐、使药，就如同热病的病人口：渴而喝水一样，喝水
可以解渴，但是不能治病。可见治病还是要依靠槟榔、厚朴、草果。这个方剂 +．
中的药物猛烈，燥湿作用好，对治疗湿热病初起，湿重于热，邪气伏于募原半表
半里的证候针对性很强。
雷少逸在《时病论>中把达原散这个方剂加以改造，称为“宣透膜原法”， ．
因为是雷少逸所立之法，所以后世称为“雷氏宣透膜原法”。他在达原散原方N
中去掉了知母与白芍．，加入了藿香、姜半夏、生姜。加藿香辛温芳香，透表他
浊，增强了外透的作用。加半夏与生姜增强了燥湿降逆止呕的作用。从宣透
中篇各论—J
厂—一刘景源温病学讲稿一
+ 与降逆止呕的作用来看，雷少逸之方是补充了吴又可原方的不足，而他去掉知
母、白芍也另有原因。雷少逸在《时病论·湿温》中说：“如果寒热似疟，舌苔
白滑，是为邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之。”由他所说的“舌苔白滑”可以看
． ’
出，其所述的证候是湿邪重而热象不显，与吴又可所述“脉不浮不沉而数”的
证候有所区别，虽然也是邪在募原的证候，但热邪的轻重不同，所以他的方中
不仅去掉了知母、白芍，而且又加入三味辛温药，使方剂更为燥烈。临床中使
‘ 用这两个方荆要根据实际情况斟酌选用，如果有热人营血的表现，如<叶香岩
外感温热篇》第19条所说：“若白苔绛底者，湿遏热伏也。”这句话就是指热为
湿郁被逼人营分、血分而出现营阴损伤，所以舌苔虽是白腻，但舌质已成红绛
’ 之色，在这种情况下就应该用达原散原方。如果是舌苔白腻，舌质不红，脉不
数而濡缓，就可以用雷氏宣透膜原法。
(4)湿困中焦
． 【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴，或口干不欲饮，或喜
热饮，大便溏滞不爽，小便浑浊，舌苔白腻，脉濡缓。
【证候分析】这个证候的病变部位在中焦脾胃。湿热邪气或由上焦传人
-’中焦，或者是平素脾不健运，水湿内停，又外感湿熟邪气，内外合邪而病发于中
因为是以湿邪为主，热蕴湿中，所以它的临床表现主要是湿阻气机，脾胃
：啐乏蓁囊量圣障碍，升降失司，水液代谢失常的症状。身热不扬，说明热蕴湿中，不
瞻于外，所以体温虽然高，但是初扪之皮肤并不灼手，甚至手足反而发凉。
．脘痞腹胀，是湿浊阻滞气机的表现。恶心欲吐，是胃不降浊，胃气上逆所致。
因为热蕴湿中，不伤津液，所以口不渴。也有的病人表现为口干，口干的原因
不是热伤津液，而是湿阻气机，气化不利，津不上承所致。因为津液未伤，体内
并不缺水，反有湿邪停聚，所以口虽干而不欲饮。也有的病人喜少量的热饮，
所谓喜热饮，并不是喜饮，而是喜热。因为湿是阴邪，得温可化，借助热水的热
气有利于湿邪的运化，但也不可能多饮，多饮则水不能消，反而助长湿邪。大
便溏是脾不升清，水湿不能运化而下注大肠的表现。因为湿邪重，而湿性粘
滞，阻滞大肠气机，所以虽然是溏便，但排出很困难，粘滞不爽，有排不净之感。
湿邪困阻脾胃，消化吸收功能障碍，脾不散精，水谷精微不能正常运化，反而下
注于膀胱，所以小便浑浊。可以说，小便之所以浑浊，一方面是因为有湿邪，另
一方面也有脾不散精的因素。也就是说，脾被湿困而不能运化水谷精微，使水
谷精微停乘而变成了湿浊，大量的湿浊下注膀胱，就出现了小便浑浊。这种病
人的小便刚排出来是浑浊的，如果盛在白色的痰盂里，过半个小时之后，上面
是清水，下面是渣滓，有沉淀，这就是牌不散精，水谷精微下注的表现。舌苔白
腻，脉濡是湿浊盛，热蕴湿中的反映。
L中篇各论
． 一刘景源温病学讲稿—]
【治法】燥湿化浊。
【方药】雷氏芳香化浊法（方见暑温章）
【方解】这个方剂中的藿香叶与佩兰叶味辛而芳香，辛宣芳化，既能化浊
又能透泄上、中焦的湿浊。加鲜荷叶是取其芳香醒胃，并配合藿、佩以增强芳 ‘
香化浊的作用。陈皮、半夏、大腹皮．、厚朴这四味药辛温配苦温，辛开苦降，燥
湿降浊，使湿浊下行，既能降逆止呕，又能燥湿通肠。对于因湿阻气机而致的
大便溏滞不爽，不能用攻下药，应该用燥湿药，湿邪被燥化了，气机通达，大便 ‘
自然就通畅。这个方剂中用了三味芳香药，两味辛温药，两味苦温药，既体现
了上焦的辛宣芳化法，又体现了中焦的辛开苦降法。缺点在于没有用健脾与
淡渗利湿的药。这个证候是以中焦脾胃为中心，脾被湿困，不振奋脾胃的功 ·
能，湿邪就不容易去除，所以应该健脾。小便浑浊，应该加淡渗的药以利湿邪。
临床中可以在原方中加生苡仁、茯苓，这两味药都有健脾作用，能振奋脾功能，
又能淡渗利湿口
湿困中焦这种证候类型在湿温病中最为多见，而且在病变过程中稽留的
时间最长。这是因为，湿浊困脾就导致脾不健运，而脾运不复则湿不能化，湿
越不化脾越受困，脾越困则湿越不化，所以反复迁延，形成恶性循环而致稽留 ，
难解。从其发展趋势采看，有三种情况：一种情况是病人阳气不虚，或者治疗
中大量地使用温燥药物，它可以从阳化热而逐渐向湿热并重转化。一种情况麓毒
是病人素体阳虚，或治疗中过早、过多地使用了寒凉药物，损伤了脾阳而导致
从阴化寒，就逐渐向寒湿病转化。再有一种情况是既不从阳化热，又不从阴化
寒，而是传人下焦而导致下焦湿重于热。无论出现哪种情况，都会使病情加
重，所以在治疗中要有耐心，守方不变，使湿邪逐渐去除，湿去则热不独存，正 ，
气也不至于大伤。
(5)湿阻膀胱，上蒙心包
【临床表现】身热不扬，热蒸头胀，身重疼痛，恶心呕吐，神志昏迷，小便不 ．
通，渴不欲饮或不渴，舌苔白腻，脉濡。
【证候分析】吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第56条说：“吸受秽湿，三焦
分布，热蒸头胀，身痛，呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通 ．
神利窍，安宫牛黄丸，继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”吴鞠通对这个证候的病
因、邪气的入侵途径、病机、临床表现都讲得很清楚。病因是“秽湿”，入侵途
径是“吸受”，也就是指湿热邪气从口、鼻而人，病机是湿邪弥漫三焦。邪气既
然是“三焦分布”，吴鞠通为什么把这个证候放在“中焦篇”？因为脾主运化水
湿，而湿温病多以脾胃为中心，所以他认力这个证候是中焦湿热。他这种定位
是不准确的，为什么这么说？从I胎床表现来看，“热蒸头胀”，是在上焦。“身
中篇各论—J
厂—一刘景源温病学讲稿一
痛”，是指全身肌肉痛，脾胃主肌肉，应该说是在中焦。“呕逆”，是指胃气上
逆，恶心呕吐，也是在中焦。“小便不通”，是在下焦。“神识昏迷”，是在上焦。
“舌白，渴不多饮”，也可以说是在中焦。从这一系列症状来看，确实是“三焦
’ 均受”，是湿热弥漫三焦。但是在这一系列症状中应该抓主症，只有主症才是
反应病机的关键，也只有针对主症治疗，病变才会迎刃而解。这个证候的主症
是什么？主症是“小便不通”o因为“小便不通”就是指膀胱中的尿液不能排
‘ 泄出去，尿不排出，体内的浊气就没有出路，浊气没有出路就可以弥漫到全身，
弥漫到哪个部位，哪个部位就出现病理表现。所以定位不应该定在中焦，而是
应该定在下焦膀胱。分析产生这些临床表现的原因，根源都在“小便不通”。
． “小便不通”的原因是湿阻膀胱，气化不利。“热蒸头胀”，是因为小便不通，湿
热邪气没有出路，弥漫到上焦，充塞在头部，导致清窍的气机不利而致头部有
闷、热、胀的感觉。由于小便不通，湿热邪气没有出路而弥漫到肌肉，肌肉部位
· 的气血不通，就出现“身痛”。湿热由下焦向中焦弥漫，导致胃气不降而出现
“呕逆”o“神识昏迷”的原因，是下焦湿热上蒙心包。从病机分析来看．只要
小便不排泄出去，这些症状就不仅不可能解除，反而会逐渐加重。从“舌白，
· 渴不多饮”可以确定，这个证候是湿重于热。总而言之，这个证候的发生，是
显阻膀胱，小便不通，邪无出路，以致上蒙清窍、心包，中阻脾胃，气机不
事瓣蔑…桃部…下焦舭
【治法】淡渗利湿，芳香开窍。
【方药】茯苓皮汤送服苏合香丸。
茯苓皮汤（《温病条辨》）
茯苓皮五饯( 15g) 生慧仁五饯(15g) 猪苓-饯(9g) 大腹皮三钱(9i;) 白通
草三钱(9g) 淡竹叶二钱(6g)
水八杯，煮取三杯，分三次服。
苏合香丸（方见暑温章）
【方解】关于这个证候的治法，吴鞠通说：“先宜芳香通神利窍，安官牛黄
丸”，就是说，先用安宫牛黄丸芳香开窍。“继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”，也
． 就是用安宫牛黄丸芳香开窍之后，再用淡渗分消湿浊的茯苓皮汤利小便。步
骤讲得非常清楚，但却是错误的。吴鞠通在这里是纸上谈兵，并不符合临床实
际。窍闭神昏的原因是因为小便不通而致湿浊上蒙，湿浊不去则窍不能开。
可以说，先开窍后利尿的治法是本末倒置，是错误的。应该是利尿与开窍同时
进行，小便排泄出去了，邪气有出路了，心包之闭自然就开了。另外，用安官牛
黄丸芳香开窍也是不符合病情的。病人“舌白，渴不多钦”，可见是湿重于热，
热蕴湿中，是湿浊上蒙心包而不是热痰蒙蔽心包，用大寒之剂安官牛黄丸的后
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
果将是导致湿浊冰伏，是闭窍而不是开窍口可以说，在这一条中，吴鞠通对症 ‘
状的描述非常符合临床实际，治法也似乎有条有理，但却是错误的。第一个错·
误在于先开窍后利尿，本末倒置；第二个错误在于湿重于热的情况下用安宫牛
黄丸寒凉芳香开窍。吴鞠通为什么会出现这样的错误呢？关于这个问题，叶 ‘
霖的分析很有道理。《温病条辨·中焦篇》的湿温门是从第54条开始的，在
这一条后，叶霖所加的按语说：“此篇湿温，全抄叶氏湿门医案十余条，并未剪
裁，惟捏撰方名而已……<临证指南> -书，本非香岩先生手笔，乃门诊底簿， ‘
为诸门人分类刊刻，其获效偾事，不得而知，安能便为不磨之矜式哉？”叶霖的
分析，应当说是很中肯的。从第56条中可以看出，吴鞠通对这个证候中症状
．的描述是真实的，但是用安官牛黄丸开窍却是错误的。这说明吴鞠通本人列
治疗这个证候没有经验可谈’而在从叶天士医案中收集典型案例时，又没能萋 }
真地区分是“获效”还是“偾事”的案例，所以就造成了这种错误的出现。不
过，这类错误在<温病条辨》中并不多见，所以不能依此而否定这部温病学专
著的学术价值。正确的治疗方法应该是淡渗利湿与芳香开窍同时进行，淡渗
利湿用茯苓皮沥，芳香开窍用苏合香丸，临床中可以用茯苓皮汤送服苏合香
丸。茯苓皮汤中的茯苓皮利水渗湿。生惹苡仁甘淡微寒，健脾利湿，从湿中淄
热。猪苓利湿。这三味利湿药互相配伍，可以说是一个联合利尿剂，互相促
进，从湿中泄热。白通草通利三焦水道，增强利湿作用。大腹皮苦温，燥湿{||j串妻
浊。淡竹叶透热，又能导热下行从小便而出。茯苓皮汤中诸药配伍，渗湿利尿
作用较强，能导膀胱的湿浊从小便而出，并从湿中泄热。苏合香丸辛温芳香，
走窜作用很强，能燥湿化浊，芳香开窍。茯苓皮汤与苏合香丸相互配合，一利
下窍，一开上窍，二者互相促进，相得益彰。
这种病人的无尿与温热病的无尿病机不同，病情的轻重程度也大有差异6
在温热病中，比如大定风珠证，病人大、小便俱无，大便秘，小便不通，那是因为
热邪损伤肝血肾精，导致体液极度亏损，甚至亡阴脱液，因无津液而致无尿，是 ，
实质性的损害，病变程度很重。湿阻膀胱证是因为湿邪阻滞膀胱，导致功能障
碍，气化不利而小便不通，阴液并未损伤，所以病变程度较轻，治疗效果相对
较好。
(6)湿滞大肠
【临床表现】身热不扬，头晕胀如裹，甚则神志昏蒙，脘痞，呕恶，少腹硬
满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡。
【证候分析】这个证候是湿邪阻滞茌大肠j选自《温病条辨·下焦篇》第
55条。身热不扬，说明是湿重于热，热蕴湿中。这个证候的主症是大便不通，
因为湿邪粘滞在大肠，导致传导失司，腑气不通，所以大便不通。大便不下则
中篇各论—J
广一刘景源温病学讲稿一
‘ 体内的浊气不能排出，湿邪没有出路，所以就以大肠为中心弥漫三焦。湿浊上
荣清窍，浊邪害清，就出现头晕胀沉重，如蒙如裹。湿浊上蒙心包，就可见神志
不清，意识朦胧。湿阻气机，中焦痞塞，脾胃升降失常，就出现脘痞，呕恶。大
便不通，下焦气机不利，气滞于少腹，所以少腹坚硬胀满。硬，是指用手按之坚
硬；满，是指病人自觉胀满。因为它是湿阻气机而不是燥屎内结，所以少腹按
诊虽硬，但是却没有燥屎粪团。另外，燥屎内结的舌苔是黄燥或焦燥，而湿滞
大肠的舌苔不仅不燥反而垢腻。所谓垢腻，是指腻苔的颜色白、灰、褐相兼，粘
腻秽浊。脉濡而不数，也是湿重于热的征象。
【治法】化湿清热，宣通气机。
【方药】宣清导浊汤（<温病条辨》）
猪苓Ij钱c15g) 茯苓五馒(is8) 寒水石六饯(185) 晚蚕砂P饯(12S) 皂荚
子<去皮）三钱(9g) ‘
水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。
【方解】宣清导浊汤的方剂名称实际上就包含了治法。宣渭f，就是升清
气，导浊，就是降浊气，也可以说是升清降浊法。脾主升清，所以升清就是指
升脾气；胃主降浊，所以降浊就是指降胃肠的浊气。治疗用药从祛湿、行气
人手，湿邪去除，气机通畅，则清气自升，浊弋自降，也就是达到了宣清导浊
的目的。宣清导浊汤中用猪苓配茯苓以淡渗利．湿，茯苓又能健脾。寒水石
人中、下焦，在利湿的基础上，清下焦之热。晚蚕砂甘辛温，皂荚子辛温走
窜，这两味药相配，以晚蚕砂化大肠的湿浊；皂荚子辛温走窜，燥湿开郁，通
关利窍。这个方剂没有用其它的开窍药，是因为病人神志昏迷的程度并不
重，大肠的气机通了，湿浊下降了，神志自然就清醒了。如果神昏较重，也可
以配苏合香丸。晚蚕砂与皂荚子这两味药是一对，称为“对药”，它们互相
配合，能互相促进，共同起到宣清导浊的作用。宣清与导浊二者之间是互相
促进，相辅相成的，晚蚕砂把大肠的湿热向下导，主要起导浊作用；皂荚子辛
窜开郁，宣通气机，主要起宣清作用。反过来看，．晚蚕砂导浊的同时也就促
进了宣清；皂荚子宣清的同时也就促进了导浊。这个问题要辩证地看，宣清
就能导浊，导浊也能宣清，它们之间是相辅相成，互相促进而密不可分的。
猪苓与茯苓通过利尿也可以导浊，浊气下行了，清气自然就升。从总体来
看，这个方剂是促使湿浊下行，以导浊为主，通过导浊而宣清。这里还要强
调一个问题，湿邪在下焦，无论是在大肠还是在膀胱，都应该用淡渗利湿药，
只要是从小便把湿邪导出去，大肠里的湿邪也就觯除了，气机通畅则大便自
下，所以说利小便就可以通大便。有些泄泻的病人用利尿渗湿药治疗，通过
利尿就可以止泻，称为利小便以实大便，也是这个道理。
L一中篇各论
·宙丫I
2．湿热并重
一刘景源温病学讲稿
湿热并重，是指湿邪与热邪都盛而无主次之分的证候类型。在湿温病
中，湿热并重多见于病变的中、后期，病变部位多在中焦脾胃，可以说是脾湿
与胃热并重。这种证候类型的形成，一种原因是上焦湿重于热的证候从阳
化热而传人中焦；另一种原因是中焦湿重于热的证候逐渐从阳化热而转化
为湿热并重。临床所见证候主要有两种，一种是湿热中阻，一种是湿热蕴毒
弥漫三焦。 ．
(1)湿热中阻
【临床表现】身热，汗出热减，继而复热，口渴不欲多饮，心中烦闷，胸脘痞
闷，呕恶，小便短赤，大便溏泄，色黄味臭，舌苔黄腻，脉濡数。
【证候分析】从临床表现来看，这个证候是湿热并重，困阻于中焦脾胃。
湿热郁蒸，像熬胶一样，粘滞在中焦，胶结难解，因为湿与热并重，正气又不衰，
正邪相争激烈，所以出现高热。热蒸湿动，弥漫于表，就可以见汗出。因为这
种汗不是津液所化，而是热邪蒸动湿邪外出肌肤而生成的，所以量少而粘，气
味秽浊难闻。汗出以后，由汗中排出了少量的湿热邪气，所以体温有所下降。
但是体温不会降到正常，是热减而不是热解。继而复热，是指汗不出了，湿热
没有出路了，又在体内郁蒸而使体温上升。这种病人的特点是汗出热减，汗止
热升，反反复复，迁廷难解。口渴，有湿阻气机，气不布津与热伤津液两方面的
原因，但因体内湿邪也重，所以不欲多饮。湿热内扰心神，就见心中烦闷。胸
脘痞闷，是湿阻气机所致。恶心呕吐，是因于气机不通，胃气上逆。热伤津液，
所以小便短赤。湿热下注大肠，就见大便溏薄，因为热重，所以色黄味臭。舌
苔黄腻，脉象濡数都是湿热并重的表现。
【治法】辛开苦降，燥湿清热。
【方药】王氏连朴饮（《随息居霍乱论>）
制厚朴二钱(6g) 黄连姜汁炒石菖蒲 制半夏各一钱（各3E） 香豉炒焦山
栀各三钱(& 98) 芦根二薜(60g)
【方解】这个方剂的特点是以辛温、苦温配伍苦寒，辛开苦降，开郁降浊，
共同发挥燥湿清热的作用。因为病位在中焦脾胃，所以用药也集中在中焦。
方中菖蒲与半夏都属辛温药，有开郁燥湿之功，半夏又能降逆止呕．d厚朴苦
温，燥湿降浊。黄连、山栀苦寒，清热燥湿降浊。黄连用姜汁炒，山栀炒焦，是
既制其寒，防其冰伏湿邪，又制其燥，防其苦燥伤津。看豆豉开郁宣表透邪，使
湿热有外达之路。因为已经有热邪伤津的表现，所以用芦根甘寒生津。芦根
甘寒清凉而不腻，清热生津而不敛邪。如果湿重，可以加生慧苡仁健脾利湿，
并从湿中泄热。湿热郁蒸于中焦，除了有少量粘汗外，还容易外发白瘠。自瘠
中篇各论—_j
0 9Il
-．^纠1．
厂一刘景源温病学讲稿一
‘ 往往随汗出而发，出一次汗发一次白痞。汗不出白痞也不出，反反复复。白
疳的发出，是因为湿热郁蒸，热把湿向体表蒸发，从毛孔出来就是粘汗，没有毛
孔之处就把皮肤拱起来，出现小水疱，里面有浆液，那就是湿邪，是热蒸湿动的
表现。因为湿热已经有从体表外出的趋势，所以治疗就要宣气透表，使湿热从
体表而出，可以在方中加竹叶、生薏苡仁透痞，通过清中焦气分之热，燥中焦气
分之湿，宣表达邪，使湿热解除，白痞就自然消退。’
(2)湿热蕴毒，弥漫三焦 ‘ 。
【临床表现】身热，口渴，胸闷脘痞腹胀，身痈，倦怠，咽喉肿痛，或吐泻频
作，或身目发黄，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。
【证候分析】从临床表现来看，这个证候是湿热并重，以中焦脾胃为中心，
湿热郁蒸，蕴郁成毒而弥漫于上、中、下三焦。．湿热蕴毒的“毒”，是指局部红、
肿、热、痛，或者溃烂的表现。湿热蕴毒的原因，是湿热两种邪气相互交争，湿
’ 襄热，热蒸湿，热越蒸则湿越粘，湿越粘则热越滞，从而蕴郁成毒。病人身热而
伴见口渴，证明热邪已经从湿邪中发越出来，而不是热蕴湿中了，据此就能诊
断为湿热并重。凡是湿重于热的病人，其热型都是身热不扬，只要见到明显的
· 身热，就说明热象已显，足湿热并重的表现，口渴，则是热伤津液的表现。胸
宙茜、脘痞、腹胀，是湿阻气机所致，说明湿邪仍重。热蒸湿动，向体表弥漫，弥漫
百’r到肌肉，导致气血不通，就出现身重疼痛。湿热伤气，则见周身倦怠乏力。湿
t 热上蒸，气血壅滞在咽喉，所以咽部红肿疼痛，这种红、肿、热、痛的表现，就称
为“毒”o湿热阻滞气机，导致脾不升清，胃不降浊，胃气上逆，则恶心呕吐；脾
不升清，水湿下注大肠，则泄泻频繁，这种泄泻大便多见色黄味臭。由于脾胃
· 湿热阻滞气机，导致肝胆疏泄功能障碍，由土壅而导致木郁，肝胆的郁热不能
发泄，就内逼胆液，使胆汁外泄。胆热液泄而渗入于湿热之中，随湿热弥漫而
浸淫周身，就出现黄疸。热伤津液，膀胱中的水液浓稠，就导致小便短赤。舌
． 苔黄，脉数主热盛，舌苔腻，脉濡主湿盛。
【治法】化湿辟秽，清热解毒。
【方药】甘露消毒丹（引《温热经纬》）
飞滑石1-五两(450!;) 绵茵陈十一两(3308) 淡黄芩十两(300tl) 石菖蒲六两
(1 80B) 川贝母木通各五两(各1508) 藿香 射干 连翘 薄荷 白豆蔻各四
两(各1208)
各药晒燥，生研细末（见火则药性变热），每服三钱(9g)．开水调服，日二
次。或以神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。
【有解】甘露消毒丹这个方荆有三方面的作用，第一方面是芳香化湿辟
秽，所用的药物是茵陈、石菖，蒲、藿香、薄荷、白豆蔻。茵陈微苦微寒而芳香，石
L一中篇各论
一刘景源温病学讲稿—]
菖蒲辛温芳香，藿香辛温芳香，薄荷辛凉芳香，白豆蔻辛温芳香。这些药通过 ‘
其芳香的气味而化湿辟秽。第二方面的作用是寒凉清热解毒，所用的药物是
滑石、黄芩、木通、射干、连翘、薄荷。滑石甘淡而寒，清利湿热。黄芩苦寒，清
热燥湿。木通苦寒，清利湿热，导热下行d射干辛寒，清热利咽，消肿止痛D连 ‘
翘．薄荷轻扬透热。这些寒凉药中，既有从里面清的，又有向外透的，还有通过
利尿而泄热的，共同起到寒凉清热解毒的作用。滑石、茵陈、木通都能清利湿
热，特别是茵陈，它能利胆退黄，使肝胆的湿热从小便而出，从而消除黄疸占如 ‘ ‘
果不用木通，可以用栀子、通草代替，作用基本相同。这个方剂第三方面的作
用是化痰，在湿热并重的状态下，热与湿互相煎熬，可以煎湿成痰，所以要用化
痰药。川贝母甘寒，是润肺化痰药，石菖蒲也有化痰作用。
甘露消毒丹原方是研成细末用开水调服，这种剂型也可以称为“并”o
例如紫雪，其实是散剂，也称为“丹”。另外，也可以用神曲作为赋形剂制成
小丸，用开水化服，也称为“丹，o用神曲糊丸，又增加了消食荜胃的作用。 ．
如果没有市售成药，在临床使用时，可按方中药物的剂量比例减量作汤剂
服用。
中焦湿热并重主要讲了两个汪候，，这两个证候要进行鉴别．：王氏连朴饮证 ·
的特点是湿热郁阻中焦脾胃；甘露消毒丹证的特点是湿热以中焦为中心弥漫
三焦，而且蕴郁成毒，有咽喉红、肿、热、痛。治疗虽然都用辛开苦降法，但是甘：毒莹
露消毒丹中的药物作用范围更广，既有芳香化湿辟秽，又有寒凉清热解毒，作
用于上、中、下三焦。
3．热重于湿
· 湿温病中热重于湿的证候一般由中焦湿热并重从阳化热发展而来，多表 ．
现为中焦胃热夹脾湿。 ‘
I临床表现】壮热，大汗出，渴欲冷饮，小便短少，胸脘痞闷，身重，舌红苔
黄燥，脉洪大或滑数。
【治法】清热燥湿。
【方药】白虎加苍术汤（方见暑温章）
说明：这个证候与暑温病中暑湿困阻中焦证的临床表现、治法相同。如果 ．
湿邪较明显或热虽盛而津伤不甚者，可以在方中加黄芩、黄连等苦寒清热燥湿
药。从发展趋势来看，热重于湿的证候往往容易化燥成温而转化成气分温热，
甚至深入营分、血分。
4．湿温变证
．湿温变证，是指湿温病在发展过程中受各种因素的影响而发生变化，或从
阳化热而转化成温热病，或从阴化寒而转化成寒湿病口转化以后邪气的性质
中篇各论—J
广一刘景源温病学讲稿一
‘ 已经发生了变化，但因为是继发于湿温病之后，所以仍在湿温病中讲述。
(I)从阳化热
1)血热便血
【临床表现】高热，心烦躁扰，便下鲜血，舌红绛，脉细数。
【证候分析】这个证候多发生在湿温病的第2—3周。或因病人索体阳气
盛，或因治疗中大量使用温燥药物，或因病人饮食不节，进食肥甘辛辣食物，而
‘ 使湿邪化燥，燥热邪气窜入肠道血络，灼伤血络，迫血妄行而导致肠出血，这种
证侯是湿温病中的危重证。血热炽盛，所以见高热。血热扰心，所以心I烦躁
扰。血热阴伤，所以舌红绛，脉细数。
【治法】凉血止血。
【‘方药】犀角地黄汤（方见春温章）：
【方解】肠道出血，是因为热邪灼伤血络、迫血妄行所致，所以治疗用犀角
· 地黄汤凉血清热以止血。出血的部位在肠道，所以还可以再加入肠道的止血
药，．如地榆‘、紫草、茜草根等。
2)气随血脱
【临床表现】便血不止，身热骤降．，面色苍白，冷汗淋漓，甚则四肢厥逆，舌
2221淡白无华，脉芤或微细欲绝。
证候分析】由于大量便血而导致体温骤然下降，标志着气随血脱。气血
、了，外脱：某能上荣，所以面色苍白，舌淡白无华。由于阳气外脱而失于固摄，气不
．摄津，所以大汗不止。汗多伤阳，就出现冷汗淋漓。珀气因外脱而不达于四
末，所以四肢厥逆。由于短时间内突然大量出血，脉管内的气无所依附而浮
． 越，浮越的阳气支撑了脉管，所以轻取轮廓似大，但是因为脉管内的血容量不
足，所以按之空瘪，这就是芤脉。随着脉管的逐渐收缩，脉搏就由芤而转为微
细欲绝。
【治法】补气固脱。
【方药】独参汤（引《十药神书》） ，
人参二两(∞g)去芦
每服水二盏，枣五枚，煮一盏，，细呷之。
【方解】阳气虚脱是因大失血所引起，阳气虚脱之后固摄失权，反过来又
会导致气不摄血，气不敛津，而使血与津液大量外脱，在这种情况下，“有形之
血不能速生，无形之气所当急固”，所以必须大补元气，通过补气来固脱以止
血敛阴。独参汤中用一味人参，大剂量浓煎，顿服，以补气固脱。这时候不要
考虑用党参，它没有固脱的作用。也不要用西洋参，它补益气阴的作用虽好，
但固脱作用不如人参。如果出现四肢厥冷，是亡阳的征兆，要用参附汤补气固’
L一中篇各论
～刘景源温病学讲稿——1
I
脱，回阳救逆口 ；
3)阳气阴血俱虚 l
【．I临床表现】面色眺白，四肢不温，倦怠乏力，或有少量便血，‘舌淡无华，脉 f
沉细无力。 ：
．【证候分析】这个证候是气随血脱证经治疗后，危象已经解除而正气未 J
复，阳气与阴血俱虚的表现。大出血之后，危象虽然已解除，但正气_时难以 I
恢复，脾肾阳气不足，则面色胱白，四肢不温，倦怠乏力。气不摄血，所以还可 ：
能有少量便血。血不上荣，则舌淡无华。脉沉细元力是阳气与阴血俱虚的 【
征象。' ‘ ‘ f
【治法‘】温阳益气，滋阴补血。 ：
【方药】黄土汤（《金匮要略方论>） I
．甘草 干地黄 白术附子（炮） 阿胶黄芩,各三网(各98) 灶中黄土半斤 I
I
(2508) ． ．
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 ． 1
【方解】灶中黄土又称灶心土、伏龙肝，是烧柴的炉灶里面的黄土，性味甘 I
温而涩，既能涩肠止泻，又能涩肠止血，因其药性平和，可以大剂量使用，我在 ：
临床中一般用205g一300g．煎药的方法是先煎灶心土，煎半个小时之后澄清，223
把水倒出来，用这个水再煎其它药。因为病人还有少量出血，所以这个方剂以一之繁§
灶心土为君药，温脾涩肠止血。甘草甘温，补益脾气。白术苦温人脾，附子大 ！
幸大热人肾，这两味药配伍甘草、灶.心土，共同温振脾、肾的阳气。干地黄甘 j
寒，阿胶甘平，这两味药配伍，共同滋阴补血。黄芩在这里的作用很特殊，阳气 I
与阴血不足，为什么用苦寒药呢？一方面是因为附子大辛大热，用黄芩之寒性 ！
来缓和它的燥热。另一方面，这种出血毕竟是由于热人血分而导致的，又因出 1
血而导致了虚脱，通过用人参补气挽回了虚脱，但是热邪并不一定就解除了， I
脱止阳回之后，热邪还有可能死灰复燃，所以用黄芩清余热，防止热邪再起。 ！
黄土汤这个方剂既能温阳益气，又能滋阴养血，几类药物配伍使用，温阳而不 j
燥烈，滋阴而不柔腻。方中附子与白术虽然燥烈，但是有干地黄、阿胶制约它 J
们的燥性。干地黄与阿胶虽然滋阴柔腻，但是有附子、白术振奋脾运，使它们 ！
滋而不腻。这个方剂配伍得非常严谨，所以尤在泾在《金匮要略心典>一书中 l
说它是“有制之师”o I
(2)从阴化寒 I
阳虚水泛 、 l
【临床表现】形寒肢冷，倦怠神疲，面目、四肢浮肿，心悸，头晕，小便不利， l
或咳喘气急，面色苍白或青紫，舌质淡白或青紫，苔白水滑，脉沉弱或结代。 I
l
中篇各论—-J
厂一刘景源温病学讲稿一
【证候分析】从阴化寒的证候多发生在湿温病的第2—3周。或因病人亲
体阳气不足，或因在治疗中大量使用寒凉药物，或因病人饮食不节，进食生冷
寒凉饮食而使阳气损伤，湿从寒化，转化为寒湿病。这些临床症状是心、脾、肾
三脏阳气虚衰，气化无权，寒水泛滥的表现。心、脾、肾三脏阳气衰微，不能温
煦人体，就见形寒肢冷。气虚功能低下，所以倦怠乏力，精神疲惫，萎靡不振。
阳气虚而气化功能低下，不能温化水液，就导致寒水内停。寒水泛滥周身，就
见面目、四肢浮肿。心阳虚，心火不能制寒水；以致寒水上犯，水气凌心，就可
以出现心悸。寒水上泛清窍，就出现头晕，就是《伤寒论》中所说的“振振欲擗
地”，形容病人摇摇晃晃，站立不稳，有随时都可能摔倒在地的感觉。小便不
利，是由于肾阳虚气化失权，膀胱气化功能低下，无力推动排尿所致。肾阳虚
既可以出现小便清长或遗尿，又可以出现小便不利甚至无尿。这个道理很简
单，因为膀胱下口的排尿功能受肾阳气化功能的调控，膀胱下口的门关上就不
· 排尿，门打开就排尿。肾阳虚无力调控膀胱，门打开而关不上，小便就失控，出
现尿多、遗尿；门关上而打不开，就出现小便不利、尿少、无尿。这是同一个原
因的两种不同表觋形式。咳喘气急，是寒水射肺，导致肺气上逆所致。面色苍
太皇，是因为阳气不足，不能鼓动血行，血液不能上荣于面。血遇寒则凝，如果寒’
224水过重，导致血液凝滞，可见面色青紫，甚则爪甲青紫，这与冬季在寒冷的条件
丫乏穿衣服太少’先感觉冷，面色苍白’时间长了就见面色青紫是同样的道理，青
· 紫比苍白的程度更重。舌质与面色的反应是一致的，先是淡白，进而青紫。舌
苔水滑，是阳虚气化失权，水湿邪气凝聚在舌面上的反映。水滑苔与腻苔不
同，腻苔是粘腻均匀地铺在舌面；水滑苔是水液汪在舌面，严重者伸舌就往下
． 滴水。脉沉弱，是阳气虚鼓动无力的表现，阳虚则脉沉，气虚则脉弱，如果再严
重，阳气不能推动血行，甚至寒凝血瘀，就可以因血行涩滞而出现结代脉。
【治法】温阳行水。
【方药】真武汤（<伤寒论>）
茯苓芍药生姜（切）各三两(各98) 白术二两(6g) 附子一枚(9i)（炮，去皮，酸
八片）
上五昧，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
【方解】真武汤是温阳散寒，化气行水的方剂。方中附子大辛大热，通行
十二经，温阳散寒。所谓通行十二经，是指它能温通振奋全身的阳气，最主要
。 的是温肾阳，通过温肾阳而振奋心、脾的阳气，温阳就能散寒，温阳就能符水。
生姜辛温，发散水气。白术苦温，健脾燥湿。这三味药合起来，振奋阳气，行水
燥湿，促进气化功能的恢复，又辅以茯苓健脾利湿。这里所用的芍药是白芍，
用它养血和营，并能制约温药的燥烈，防止附子、生姜、白术这些药物过燥而损
L一中篇各论．
一刘景源温病学讲稿—]
伤阴血。可以看出，这个方剂是通过温振心、脾、肾的阳气，恢复气化功能，发 ‘
散水气，从而使水湿下行，由小便排出。这个方剂温阳作用强，但是补气作用
较弱，可以加人参，在补气的基础上温阳。
湿温病的变证分为两类，一类是从阳化热，深入血分而导致肠出血；一类 ‘
是从阴化寒而导致寒水泛滥a这两类变证都是很危重的，这两类证候虽然已
经不属湿温病的范畴，治法也不是湿温病的治法，但是因为它们是由湿温病转 ．
变而来，所以仍然在湿温病中讲述。
5．余邪未净．中阳不展 ： ；
‘ 【I临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食，舌苔薄腻，脉缓。
【证候分析】从临床表现来看，症状很轻，而且身热已退，说明邪气已经基
本解除，只有少量残余的湿邪，所以脘部有轻微的胀闷感，舌苔薄腻。脾胃功
能没有完全恢复，中焦阳气不能宣展，消化能力较差，所以虽有饥饿感但不欲
进食而且脉缓怠无力。在这个阶段一要注意饮食，千万不要吃油腻、生冷、辛
辣、不易消化的食物，防止加重脾胃的负担而造成食复。这时候也不能用补
药：因为余湿未净，脾胃的运化功能未复，如果用人参、黄芪这类温补药，很可
能会导致死灰复燃。
【治法】轻扬芳香，宣阳化湿。_生k
【方药】薛氏五叶芦裉汤（<温热经纬》）22
藿香叶(68)薄荷叶(3s)鲜荷叶(6g) 枇杷叶【6g） 佩兰叶(Iog) 芦尖飞了厂
(9g) 冬瓜仁(9g)
【方解】这个方剂来源于《温热经纬·薛生白湿热病篇）。薛生白在篇
中只讲了用这几味药，未注明剂量，也没有方名。因为药物中用了五种叶与 ．
芦根、冬瓜仁，所以后世为它取名为薛氏五叶芦根汤。藿香叶、薄荷叶、鲜荷． ‘
叶、枇杷叶、佩兰叶，这五叶的共同特点一是质地轻，能轻扬宣透；二是芳香
化浊。这些药物既能轻扬宣透，又能芳香化湿，还能芳香醒脾胃，宣展上、中
焦的阳气。方中的芦尖王孟英认为就是芦根，因其津液未复，用芦根甘寒生
津。方中除了用轻扬宣透的药物清除余湿之外，还用了一味冬瓜仁利水渗
湿。冬瓜仁的利尿作用很轻，它与芦根配伍，一方面生津，一方面利尿，使生
津而不滋腻，利尿而不伤阴。这个方剂用药轻灵，是湿温病恢复期的善后调
理之方
|
