详论“透风于热外，渗湿于热下”大法2022.10

诊疗心悟

□ 王玉生 山东省德州市中医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院

　　叶天士在《外感温热篇》中说：“（温邪）在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”叶天士对温病初起挟风挟湿的治疗，制定了原则性的大法，对临床实践起到了重要指导作用。

　　笔者认为，“透风于热外”是针对温挟风而言，是指宣透风和热；“渗湿于热下”是针对温挟湿而言，指应用渗湿法导湿邪、热邪从小便而走。临证应用时要辨温热之邪的不同，邪气在卫、气、营、血以及上、中、下三焦的不同，分别采取不同治疗策略。

透风于热外即辛凉透表

　　因风为百病之长，四时皆有，并常与其他邪气相兼入侵人体，所以温邪亦常与风邪相兼而入侵，除风温外，春温、温毒，甚则秋燥亦常兼风邪。

　　为何温病初起挟风者要透风于热外呢？温病初起挟风者，实为卫分证，以发热、微恶风寒、头痛、鼻塞、咽痛、口干、咳嗽吐黄痰、舌苔薄白或薄黄、脉浮数为特征，此为温挟风邪在肺卫，致卫表闭塞，肺气失宣。风为阳邪，善行而数变，如与温热之邪相搏结，势必风热燎原，化火最速，或进一步侵入气分，甚或逆传心包，入侵营血。所以在温挟风初起之时，要解表散邪以防内传，这即是叶天士所说的“透风于热外”。所谓“透风”即透达、清透、宣透风邪之意。“透风于热外”即是经宣清透达而使风邪和热邪同时被驱于体外。叶天士所说的“不与热相搏，势必孤矣”，指经“透风于热外”以后，风和热已被透发驱散，即不可能导致风与热相搏结而成孤立温热之邪。

　　对此文之解，后世医家众说纷纭，多数认为“透风于热外”是治疗温病初起外有风邪、内有里热的一种方法。应用透达风邪法，待风邪去，里热势孤后再行清解里热法。笔者认为，这样解释既不符合临床实践，更不符合叶天士原意。“透风于热外”即是应用辛凉透表法，宣透风与热，使风与热同时解除，凡辛凉之品，既能祛风又能清宣热邪，哪有只祛风透邪而留有温热之理？再看叶天士原文所应用药物，薄荷、牛蒡之属皆为辛凉，既有透散风邪之能，又有辛凉透热之功，根本不可能单独散风而留有表热，叶天士原文已言温热在表，并无论及存在里热，再说，针对外有风热、内有里热之治，当用表里双解法，而非单宣透表邪。关于温挟风的卫分证，自古至今皆治以辛凉透散，例如吴鞠通为此而设的辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散，无一不受叶天士这一治疗思想影响。

渗湿于热下即渗利小便

　　为何温病初期挟湿要“渗湿于热下”呢？温邪挟湿，除了湿温、暑温以外，风温、春温、温毒，尤其是暑温，皆可以外受湿邪而挟湿。湿为阴邪，重浊滞腻，和温邪相兼侵入人体，常阻遏卫阳，或壅滞太阴，或郁闭三焦，所以对这种湿与温热搏结者，最宜渗利。渗，即渗利小便，一则俾湿从尿解，二则热亦可随小便而通利于下，也即前贤所说“治湿不利小便，非其治也”。为什么叶天士称“渗湿于热下”呢？多数医家认为这是针对湿热在下焦的治法，或解释为针对温热病挟湿且湿重于热者。还有人认为，此为热邪为水湿所遏，不能外透，而应淡渗利湿，使不与热邪相搏，孤留热邪等。笔者认为，温热挟湿无论在上焦、中焦或下焦，皆可用淡渗法。叶天士亦称温挟湿初起多阻滞肺气，壅郁肌表，常以发热或恶寒、头痛身痛沉重、胸闷少食、脉濡、苔白为特征，治当宣肺气，佐淡渗以利膀胱。《临证指南医案》华岫云按语说：“湿阻上焦者，用开肺气佐淡渗通膀胱，即启上闸开支河，导水势下行之理。”由上所述，说明叶天士立该法并非独指适应于温挟湿在下焦证。笔者认为，关于孤留热邪说，无论从理论还是临床实践看，难以自洽。叶天士之“渗湿于热下”法即渗利小便，导致湿与热同时从小便而出，并非孤留热邪。

　　关于温热挟湿并非单指挟外湿，即便挟有内湿，亦是叶天士所指的范围。例如外感温邪，因患者素蕴脾湿，使得温邪和湿邪留恋难解，常出现身热久不退、头身痛而沉重、胸脘胀闷、纳呆等症。治此也同样应用“渗湿于热下”法。

应用要点

　　临证应用“透风于热外，渗湿于热下”大法，应注意以下要点。

　　诊断温热是否挟风，应四诊结合，全面分析。凡兼有恶风，鼻塞流涕，头痛或身痛阵作而走窜不定等症，可以诊为挟有风邪。温挟风邪者，多为温热病初期的卫分证。常用方剂如桑菊饮、银翘散。

　　对于温热初期挟风的“透风于热外”法，临证必须根据不同的温热邪气而取不同的透法。一般风温、春温挟风者，只取辛凉宣透风热即可。如属暑温挟风者，可取清暑透达风邪法；如秋燥挟风者，要视凉燥及温燥的不同，凉燥挟风者宜宣肺润燥、辛透达表以祛风，温燥挟风者宜辛凉透散风邪、宣肺润燥为治；湿温同时兼挟风邪者，要在宣散湿热的同时，适当配伍透散风邪之品。

　　“透风于热外”法的用药，宜辛散透达，不宜温燥伤津，宜祛风宣透，不宜固表恋邪。一般多取桑叶、菊花、蝉蜕、薄荷、牛蒡子之类。对于偏寒者，可适当配用防风、荆芥穗之属。药物剂量宜轻不宜重，以取轻清透达之功。总之既要“透风于热外”，又要防伤津助热。

　　诊断温热是否挟湿，亦当四诊合参，审因辨证。凡挟湿者，常以头身沉重而痛，胸脘胀满，或恶心欲呕，舌苔白厚，脉濡为特征。其次要分清外湿还是内湿，外湿者多兼有恶寒发热、鼻塞流涕、头胀痛等症，常用新加香薷饮。内湿多兼有胸脘满闷、不欲饮食、四肢浮肿、大便溏薄、脉缓等症，多用藿香正气散。

　　“渗湿于热下”法的用药，在掌握一个渗字的基础上，再根据不同的温热之邪以采取不同的配伍，风温、春温挟湿者多辛凉淡渗于热下，暑挟湿者多配清暑渗湿于热下。更要掌握好渗湿不可香燥伤津，清热不可寒凉助湿邪。二者必须兼顾，不可顾此失彼。

　　应用“渗湿于热下”法时，必须明确分辨温邪挟湿是在上焦、中焦还是下焦。在上焦的肺卫表证者，可宣肺以渗湿，多用银翘散，其中银翘清宣肺气，竹叶渗湿于下；在中焦的太阴脾湿蕴结者，可取健脾渗湿法，多用桂苓甘露饮，其中茯苓、白术健脾，泽泻、猪苓、滑石祛湿；对于温挟湿伤及下焦肝肾者，必须做到救阴不助湿、渗湿不伤阴，笔者常用药对山药、莲子肉。

　　对于温热挟湿者，还要分辨邪在卫、气、营、血的不同。邪在卫分治宜宣透辛散以渗湿；在气分则要清解气分以渗湿；邪在营血为温挟湿邪化热化燥，伤及血络导致的各种出血证，治疗则以先清热凉血止血为主，待血安热解再渗湿于热下，但忌用伤津助热、耗伤营血之品。