|
In this world, you can either do things the easy way or the right way. 会诊病例分享 门诊的患者，女性47岁，主因咳血一周来院检查。 2018-11-22CT增强： 长沟流月去无声:这个经典了，血管肉瘤，肺转移！原发右房 李宇:心包多发转移，肺内血行转移 斯凯奇:这个病人今年1月份住院过当时，诊断的病毒性心包炎 2018-01-07：  2018-01-07CT平扫：  李宇:第一次的片子吗？ 长沟流月去无声:嗯，心包转移的厉害，右室左房左室好像都转移了。 李宇:通过心包腔播散的 瓦力:几个月这么快，这人是不是没救了 李宇:这是持续时间长的 瓦力:这样肝上也该考虑转移吧？ 斯凯奇:肝脏是血管瘤 李宇:怀疑心脏、心包、主动脉根部的病变CT扫描建议都要加上心电门控 长沟流月去无声:1月份就有应该 李宇:当时右房壁就有问题，游离壁比较僵硬，如果延迟一期就更清楚 长沟流月去无声:是不是应该建议PET当时 李宇:MR比CT识别心脏肿瘤更清晰。@长沟流月去无声 关键是当时要看到病变才会这么考虑，当时不是诊断心包炎嘛 斯凯奇:1月份伪影确实太重，请教李老师，心电门控的话必须得接心电图机器才能扫描是吗？以前试过，没有成功，是不是得像扫描心脏一样接心电？ 李宇:对，最近我和熊老师看了三四例这样的，回头总结一下给大家介绍一下，也能像熊老师那样看见就精准秒杀！螺距可以加大一些，根据扫描时间调整一下药量 长沟流月去无声:不应该啊，1月份如果说右房还只是厚，肺里都转移了啊！ 长沟流月去无声:这个是经典点晕。机器上看应该更清楚，这个征象诊断特异性很高。 斯凯奇:当时就是心包大量积液，肺内这几个结节，所以就考虑了良性病变。 李宇:点晕征：1.肿瘤：血管本身肿瘤，常见的血管肉瘤、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤；转移瘤，常见如消化道生殖道转移、关注绒癌、恶性黑色素瘤及结肠癌。2.感染：真菌、荚膜组织包浆菌、病毒、疱疹病毒。3.血管炎。4.寄生虫病。这是熊老师语录，对照一下一一排除 长沟流月去无声:这是点晕啊！不能指向良性啊！ 斯凯奇:@长沟流月去无声 当时右肺下叶结节，但是没有晕。  长沟流月去无声:虽然很小，但是有晕圈，自己看是不是点晕。周围GGO，中央高密度。还要怎么典型啊！这和你看见一个大结节分叶毛刺是一样的。关键毛刺分叶胸膜凹陷还有假的。这个几乎没有问题。 瓦力:支持熊老师，这几个结节其实边缘是模糊的，而且大小不一   斯凯奇:熊老师是指这个有晕吗？ 瓦力:我还是认为您这个肺窗有点问题，这个感觉比较肉，可能是算法的问题； 长沟流月去无声:对 瓦力:这个不是标准肺窗。改成1200 -600或者-700 试一下。 李宇：血管肉瘤是原发于心脏的最常见的恶性肿瘤。最好发的位置就是在右房的游离壁。其他的任何地方都可以发生，但这个地方的血管肉瘤大约占到心脏血管肉瘤的百分之九十以上。 李宇：它起源于右房的游离壁，而且恶性度是非常高的，肿瘤可以局部的侵犯，如邻近的心包、三尖瓣，甚至右房右室壁等这些结构；同时它侵犯心包以后，癌细胞脱落，它还可以在心包腔内种植如本例就是非常典型。而有些病例在早期的时候只表现右房壁的稍微增厚，在不加心电门控的时候很容易忽略掉。血管肉瘤在早期也可以发生血行转移至肺且以咳血为首发症状，这种病理往往是低分化的，病人的预后是非常差，不管是手术、还是放化疗效果都不会很好，有的患者在手术半年之内死亡，有的时候从发现去世可能也就一两个月。 长沟流月去无声:上皮样血管内皮瘤其实就是恶性的轻一些，如果病理更严重可以判断为肉瘤。今天这个病例其实特别典型，看完这一例基本上所有的征象都具备了。它的原发的特点、心包转移的特点、肺内转移的特点都有了。病人的死亡原因也是多种多样的。有时候是以突发的肺栓塞，那人本来这个右心就不太好，然后再加上肺栓塞以后很快就不行了；有些比如心包积液量突然增加或者瘤体突然破裂出血以后可以引起心包填塞。血管肉瘤在CT上的诊断，就像我刚才说的，尽可能的加心电门控，按照增强的模式去扫描，不能只扫一个动脉期，因为右房壁本身非常薄，在心腔高密度的衬托下从肉眼上也不是特别好判断否有强化，尤其病变特别小的时候又想不到去测量CT值，就容易被误诊。磁共振相对来说要好很多。因为房壁和血液信号特点是不一样的，采取合适的序列可以把病变显示的更清楚，另外PET-CT对于心脏肿瘤的性质的判断，我觉得还是有很大的帮助。 张三红:高密度点是肿瘤病灶，晕是出血？是这么理解吗？ 斯凯奇:这个病人应该当时病灶局限于心房，搏动伪影影响没看到，肺内病灶陈旧了。当时还没有那么多转移肺内。 李宇:一般是血性积液 李宇:刚追了10月份的一个病例，9月底发现心包积液，病人已经走了10天 zyf:@李宇 北京安贞医院 李老师，心包积液细胞学检查应该可以找到肿瘤细胞的吧！ 李宇:不一定 zyf:那个病人1月份有心包积液，就只诊断病毒性心肌炎！有些质疑！ 2 会诊病例2     李宇:右心房原发心脏血管肉瘤90%以上位于右心房。 Forever:李老师经典语录 宇宙星空:哦，右心室看不到，这个壁已经破过了吧，心包有积血还是积液？ 李宇:@高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 右心室没问题，可能三尖瓣累及了。 赖海辉:反馈上周右心房肿瘤病理结果 Harvey:@李宇 北京安贞医院 李老师厉害、秒杀。 李宇:下次您也能，血管肉瘤典型部位典型表现。 Harvey:老师教的好 田园晚风:@李宇 北京安贞医院 李老师，您能就这个心房血管内皮肉瘤讲一下吗？怎么鉴别？有些小的细节方面我们都不太注意。 李宇:最常见的心脏原发恶性肿瘤，最好发的位置在右房，病变容易局部增长累及冠状动脉、心包、三尖瓣等，心包积液比较常见，增强后不均匀强化。低分化肿瘤细胞容易脱落入血肺内、全身多处转移，转移病灶容易出血。 |
|
|
来自： 昵称42433507 > 《CTA》
