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医学影像沙龙原创投稿 作者：莒南县人民医院 影像科 朱孔金  奇静脉azygos vein 在右膈角处起自右腰升静脉，沿食管后方和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎体高度向前勾绕右肺根上面，注入上腔静脉。奇静脉沿途收集右侧肋间静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。奇静脉上连上腔静脉，下借右腰升静脉连于下腔静脉，故是沟通上腔静脉系和 下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧副循环途径。 半奇静脉hemiazygosvein 在左隔脚处起自左腰升静脉，沿胸椎体左侧上行，约达第8胸椎体高度经胸主动脉和食管后方向右跨越脊柱，注入奇静脉。 半奇静脉收集左侧下部肋间后静脉、食管静 脉和副半奇静脉的血液。 副半奇静脉accessoryhemiazygos vein 沿胸椎体左侧下行，注入半奇静脉或向右跨过脊柱前面注入奇静脉。副半奇静脉收集左侧上部的肋间后静脉的血液。  1.1奇静脉的正常解剖 1.1.1奇静脉的起源 一般文献认为奇静脉起源于右腰升静脉，也有研究发现有些奇静脉的起源没有腰升静脉的参加，而是直接由肋下静脉延续为奇静脉，并且通过管径的比较，肋下静脉的管径粗于或等于腰升静脉的在50﹪左右，因此该研究认为肋下静脉应列为源支之一。奇静脉最终汇入上腔静脉，但有罕见报道奇静脉最终汇入右头臂静脉、右锁骨下静脉、心包内下腔静脉或右心房 。 1.1.2奇静脉的行径 一般的文献都将奇静脉描述为沿着脊柱右侧上升的一条静脉，Nathan等却认为成人奇静脉的中段凸向正中线或走行在正中线的左侧，其行径可随年龄的增长向脊柱左侧偏移。 1.1.3奇静脉系的分型及类型 奇静脉系由奇静脉、半奇静脉及副半奇静脉组成。奇静脉系统沿途主要收集右肋间下静脉、右肋后静脉、右支气管静脉及上胸段椎静脉丛，少部分食管、纵隔及心包静脉也可回流至奇静脉。 奇静脉的分型标准，根据胚胎学观点将奇静脉系分为双干型、中间型及单干型三个分型，主要依据是左侧第3肋间静脉以下的肋间或肋下静脉间联系是否中断，其中中断0~1次为双干型，2~4次为中间型，5次以上则为单干型。 奇静脉系的属支有四种类型：同时有半奇静脉和副半奇静脉者为Ⅰ型，包括副半奇静脉注入半奇静脉和两者单独注入奇静脉两种情况 ；Ⅱ型为只有半奇静脉 ；Ⅲ型只有副半奇静脉 ；而半奇静脉及副半奇静脉均缺如则称为Ⅵ型 。以Ⅰ型最多见，Ⅵ型最少见，Ⅱ型及Ⅲ型居中间。 1.2奇静脉系统的正常影像学表现 由于正常的奇静脉与纵隔叠加在一起，因此当奇静脉无病变时，胸片上常表现为不可见。CT轴位时奇静脉弓以下段的奇静脉表现为圆形截面影，以上段则继续沿脊柱左前缘上行，至第4胸椎水平移至右缘转向前，最终汇入上腔静脉。CT上奇静脉的大小及形态因位于不同截面而表现不同，奇静脉弓层面直径大小约8~12mm，奇静脉干即半奇静脉与奇静脉汇合后至奇静脉弓段，直径为7~10mm。CT 增强后显示为均匀性强化，且CT值低于同层面的主动脉。 2奇静脉异常的影像学表现 2.1奇静脉先天性发育异常 奇静脉异常发育很少引起症状，通常在其他原因进行例行检查时发现。据报道的先天性畸形主要包括奇静脉缺如、奇叶及奇裂、双上腔静脉伴奇静脉畸形、奇静脉与下腔静脉异位连接等。 2.1.1奇静脉缺如 奇静脉缺如主要发生于上主右静脉上段不发展时，通常表现为无症状，这是因为半奇静脉和副半奇静脉的血供供应了左、右肋间静脉。胸部后前位X线摄影时出现“主动脉乳头征”时，即可诊断为奇静脉发育不全。CT血管造影及超声可更直观地显示奇静脉缺如。 2.1.2奇叶及奇裂 奇叶是一种罕见的变异类型，多见于右肺，其发生率约为0.4﹪~1.0﹪，其发生的机制是在胚胎发育过程中，奇静脉没位于中间，奇静脉弓位置较低，因此向下挤压右肺尖，且进入右上肺内，从而导致肺组织围着奇静脉发育。与此同时，位于脏层胸膜与壁层胸膜之间的奇静脉，将胸膜挤压成奇裂，分开部分肺实质与其它肺，生成奇叶。奇叶的存在通常无临床表现，因为奇叶并不算一个独立肺段，其支气管及血管仍由右肺上叶尖段及后段供应，其本质上并没有改变肺节段的解剖。 奇裂表现为弧形的细条索状影，自右肺尖向内、向下，至肺门上方，最终呈倒置的逗点状，此时代表奇静脉断面的垂直投影，在肺尖起点胸膜反折处，有时可见凸起一小的三角形。奇裂的最下部可见奇静脉，多呈泪滴状，偶为管状或半环形。在正常位置看不到奇静脉弓。 根据形态将奇叶分为三型:A 型的三角形尖顶影位于肺尖的侧方；B型的奇裂呈垂直间隙 ；C 型的三角形尖顶影则居中。在CT上，奇裂呈一弧线，略向外凸，边界清楚地沿脊柱旁走向前胸壁，纵隔与奇裂间的含气结构即为奇叶。 2.1.3双上腔静脉伴奇静脉变异、异位 双上腔静脉是由于在胚胎时期，血管发育停滞从而引起的一种畸变，在胚胎第5周时，双上腔静脉汇入尚未分隔的心房，在第8周时两侧的前主静脉之间无新交通支形成，导致左侧的前主静脉尾侧退化不全或不退化。双上腔静脉常伴有奇静脉的变异或异位。 2.1.4奇静脉与下腔静脉异位连接 奇静脉与下腔静脉异位连接临床比较罕见，报道的主要有以下几种情况 ：①左位下腔静脉与奇静脉异位连接汇入于右上腔静脉 ；②右下腔静脉肝内段或肝下段缺如，与奇静脉异位连接汇入上腔静脉或称下腔静脉肝段离断伴奇静脉连接；③奇静脉起源于腰升静脉，最终汇入左位下腔静脉；④下腔静脉肾段缺如伴奇静脉异位连接；⑤左下腔静脉离断伴奇静脉异位连接。 CT扫描常表现为奇静脉扩张，与缺失了肝内段、肾段的下腔静脉异位连接，而肝静脉直接汇入右心房。超声表现为下腔静脉未显示，在腹主动脉右后方显示扩张的奇静脉，心脏后方可见其汇入上腔静脉，剑突下上、下腔静脉切面未见下腔静脉回流入右心房，肝静脉直接汇入右心房。 2.2奇静脉后天获得性异常 2.2.1奇静脉异常强化 依据奇静脉病理生理学改变可将其病因分为右房压力增高和上腔静脉阻塞两种。右房压力增高时增高的右房压传导至上腔静脉及奇静脉，引起对比剂返流及奇静脉扩张,右房压力增高常见原因为肺动脉高压及栓塞，亦可为主动脉夹层或动脉瘤、右心功能衰竭及大量心包积液所致，此时常伴下腔静脉与肝静脉异常强化及其管腔扩大。Restrepo等认为，心包积液合并奇静脉返流者提示心包填塞的可能性,应引起警惕。上腔静脉阻塞多为恶性肿瘤如胸腺瘤、淋巴瘤及肺癌等压迫或侵犯上腔静脉所致, 根据阻塞部位不同, 奇静脉内血流方向会有所差别, 上腔静脉近右心房入口处阻塞可导致对比剂自上腔静脉返流入奇静脉, 若阻塞部位在奇静脉入上腔静脉处上方, 则对比剂自胸壁深浅静脉经奇静脉回流入右心房, 良性上腔静脉阻塞见于纤维性纵隔炎、胸骨后甲状腺肿及上腔静脉血栓。 2.2.2奇静脉扩张 引起奇静脉扩张的原因主要是两个方面： 一是患者的右心房压力突然增高。当右房压力增高如肺动脉高压、主动脉夹层、动脉瘤、右心功能衰竭或大量心包积液时，右房的压力传导至上腔静脉及奇静脉，引起奇静脉压力增高，同时还阻碍静脉血回流至上、下腔静脉，奇静脉血流量增加，从而引起奇静脉扩张。 二是患者体内的奇静脉血流量增多。当患者下腔静脉出现病变如下腔静脉栓子时，大量的静脉血通过奇静脉回流至上腔静脉，从而引起奇静脉扩张；当患者出现门静脉高压时，门体分流侧支循环开始建立，已经曲张的食管旁静脉与食管静脉会间接或者直接进入奇静脉，增加了患者奇静脉内部的血液流量，从而导致奇静脉扩张。另外奇静脉、半奇静脉与腰静脉、腰升静脉及左肾静脉都有交通支，因此当左肾静脉压迫或狭窄时，左肾静脉的血液可经这些交通支与奇静脉相连，从而使奇静脉压力增高且血流量增多。而先天性变异所导致的布加综合征患者形成一系列肝内及肝外侧支循环，其中有2条吻合支通过腰升静脉、奇静脉、半奇静脉系统，最终血液进入右心房，奇静脉成为最重要的侧支。     2.2.3奇静脉瘤 奇静脉瘤很罕见，与心脏衰竭、下腔静脉闭塞、门脉高压等引起的中心静脉压力升高有关，也有人认为，奇静脉瘤是由于后主静脉近段与右侧上主静脉汇合处的静脉壁退行性变或先天性薄弱而异常发育形成的。还有些病例报告认为其是继发于创伤等生硬的伤害或导管插入到奇静脉等原因。 奇静脉瘤的X线表现为在右侧主支气管、右上纵隔旁可见一肿块阴影。奇静脉瘤在CT上，表现为在奇静脉弓附近，静脉期时呈明显的强化，而在动态增强扫描动脉期则只轻度强化。MRI显示肿块在T1加权时信号强度等同于肌肉，T2加权图像上呈高信号或混杂信号。
2.3奇静脉的观察在常规阅片过程中的重要性 奇静脉系统发育变异很少导致症状,多偶尔在胸部CT扫描时发现,若同时伴胸部病变者, 在诊断和手术时应予注意。少量的对比剂返流并不具备特异性, 但达到一定程度后应引起重视,以早期发现潜在的疾病及对病变严重程度做出评估。胸部CT平扫时发现奇静脉扩张者,应建议患者进一步检查,排除肺动脉栓塞等疾病。当发现奇静脉异常却在胸部增强CT上未找出原因时, 应适当扩大扫描范围, 仔细寻找导致奇静脉异常的疾病,从而更好地指导治疗。 |
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