甲状腺素吸收不良：是谁在背后捣鬼？|用药“泌”诀

糖果堡宝 2019-11-13

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用药“泌”诀第6期，让我们一起抓住这些卧底！

左旋甲状腺素（L-T4）在甲状腺功能减退（甲减）的治疗中是甲状腺激素替代治疗的主要形式。

有数据统计，2016年，临床上开出了大概约1.23亿张L-T4处方^[1]；2017年，L-T4是美国最常用的处方药，超过了糖尿病、高血压和心脏病的治疗药物^[2]。这其中与甲减的高发病率以及L-T4的特点：服药易管理，副作用小，肠道吸收良好以及血药浓度半衰期长等有着密切的关系。

美国甲状腺协会目前的指南建议患者在一天的第一餐前至少60分钟或睡前（晚餐后至少3小时）服用左旋甲状腺素，与其他药物或补充剂至少间隔4小时服用^[3]。

L-T4如此广泛使用，关于其临床用药的研究不断细化精准，而在临床上，对于影响左旋甲状腺素服用的问题一直在不断更新答案，本文为大家分类总结了一系列影响L-T4吸收的因素，希望能帮助大家解答一些临床上患者的顾虑。

阻碍L-T4吸收的物质

研究表明：当以下药物或者食物与片剂L-T4同时服用，会降低L-T4的肠道吸收效率：

食物：

咖啡^[4]、大豆^[5]、牛奶^[6]。

补充剂：

碳酸钙^[7][8]、铁^[9]、硫糖铝^[10][11]。

药物：

氢氧化铝^[12]、消胆胺^[13]、考来维纶^[14]、雷洛昔芬^[15]、奥利司他^[16]、磷酸盐粘结剂^[17]。

影响吸收的主要原因是干扰了L-T4在胃肠道中的物理吸附作用，研究显示这些物质与L-T4同时服用能使L-T4吸收率减少多达50%。

大量临床研究表明：口服L-T4在单独服用时效果最好。考虑到较多药物和食物都会影响L-T4吸收，因此服药时避开就餐和其他药物服用十分必要。

影响L-T4吸收的条件

关于疾病对L-T4吸收的影响，当服药患者存在以下情况：幽门螺杆菌引起的胃炎；萎缩性胃炎；乳糜泻，会影响到口服L-T4的肠道吸收率。

关于手术对L-T4吸收的影响，由于回肠时间甲状腺激素吸收的主要部位，胃旁路手术对L-T4的吸收没有太大的影响。但是由于L-T4的服用剂量以体重为基础，应关注术后患者的体重变化及时调整L-T4剂量，尤其是一些减重手术^[18]。

L-T4服药时间

关于L-T4的服用时间，临床研究说法不一：

A试验^[19]中：

65名甲减患者被随机分配到三组：早餐前（禁食状态下）；早餐时以及睡前服用L-T4，试验参与者分别进行每种方案各8周，试验时长达24周。结果显示：早餐时或睡前服用L-T4组的患者TSH水平明显高于空腹服用组。而TSH越高，L-T4吸收越少。

B试验^[20]中：

84名患者，无论是早餐前30min还是一天主餐前1小时还是睡前服用L-T4，甲状腺功能测试结果都是相似的。

C试验^[21]中：

当参与者为儿童，无论早餐前还是睡前服用L-T4，其甲状腺素水平无明显差异。

D试验^[22]中：

睡前服用L-T4比早上服用能促进甲状腺激素吸收，提高生活质量。

因此，关于L-T4应该早上服用还是晚上睡前服用，目前并没有准确的答复，《2017版中国成人甲减诊疗指南》则推荐L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上(推荐级别：A)，就目前来看，大多数研究比较肯定的是，单独服药是有益于吸收的。

L-T4剂型

目前在药物市场上流通的L-T4主要是以左甲状腺素钠片的片剂形式，而L-T4的口服液体以及软凝胶胶囊剂型在过去十年已被引进美国以及许多国家，因为这两种剂型不含有糖、染料、酒精、麸质、乳糖或其他添加剂，这可能有利于L-T4更快的胃肠道吸收，使用这些制剂可能能避免干扰物质影响药物物理吸附问题以及肠道疾病对吸收不良的影响^[23]。

有数项研究表明：服用液体或软凝胶胶囊L-T4，无论是在早餐时用食物一起服用还是早餐前30分钟服用，甲状腺功能测试结果相似^[24-26]。

在一项对8项研究的META分析中，与口服片剂L-T4相比，液体制剂组的患者血清TSH浓度一般较低，这提示液体制剂能克服L-T4胃肠道吸收障碍^[27]。

保持服药习惯是关键！

应用L-T4需要定期监测患者血液中甲状腺功能，而甲状腺功能取决于甲状腺激素的血液浓度稳定性。如果甲状腺功能不稳定，就需要频繁调整L-T4的剂量。但不断调整剂量需要更多的会诊和测试，这既增加医疗成本，又加重患者的经济负担。

因此，如何给予患者最恰当的服药建议，是临床关注的焦点。

关于一天中口服L-T4的最佳时机，目前仍需要更多的研究去探讨和证明，那么目前，或早或晚，按喜好固定服药时间，规律进行服药是最好的选择！

也就是说，无论患者习惯于当天的什么时刻服药，最好保证每天口服药物的时间相对一致！

引用文献：

[1] Medicines use and spending in the U.S. A review of 2016 and outlook to 2021. IQVIA Institute for Human Data Science. May 4, 2017. Source Accessed October 15, 2018.

[2] IQVIA Institute. Medicines use and spending in the U.S.: a review of 2017 and outlook to 2022. April 19, 2018.

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