|
文章写的非常扎实，解释了好多推荐的原理，同时又比较新，既超出又能指导临床。女孩缺铁，竟然会导致她的下一代收入低，生活水平差。4月龄就需要查血检查是否贫血吗？怎么更准确、更及时的检查孩子是否缺铁。AAP推荐母乳喂养宝宝在4月龄时要补铁，而其他权威组织没有这么推荐，应该怎么办？（这里只是大家探讨下，说说作者的想法，不是强制大家这么实施）。6月龄孩子吃上红肉了，铁就足量了吗？吃上高铁米粉就足量了吗？国产和海淘的高铁米粉到底选哪个？到底市面上的铁剂属于哪种类型的铁呢？吸收率哪个好？对孩子的胃肠刺激哪个小？ 下面是正文： 1众所周知铁是血红蛋白和肌红蛋白的主要成分，缺铁会导致血红蛋白生产不足。铁不那么众所周知，但非常重要的的功能是，由铁组成的铁-硫蛋白质是很多重要酶的关键成分。比如，铁硫蛋白是ATP循环重要的组成，没有铁-硫蛋白质，神经发育的关键步骤会失败，比如髓鞘就不能正常的发育。在美国儿科学会2018年发表的一篇“倡导生命1000天营养”的文章中，非常明确的提出，从孕期到出生后2岁是孩子神经发育的关键时期。2岁以后，大脑神经就没有超级高速发展时期了。在这1000天中，神经系统要完成从0到上百亿个神经元以及整个神经系统的构架。这些构架的发育过程必须遵循相应的顺序（见动图）。 一步步搭建的类似脚手架结构的神经网络
而在这个发育过程中，关键营养的缺失会导致神经结构发育失败，比如小脑核，海马体，神经髓，神经突触和神经树突等发育失败。由于铁硫蛋白质是神经元发育的重要组成，所以铁的缺失，就可能会造成神经元发育关键步骤的失败。这种神经发育的失败是不可逆转的，在发育失败后，也并不会随着铁的补充而补偿回来。但是由于我们的神经元有上百亿个，我们的大脑有一定的“容错”的空间，可能一些没有成功的神经发育并不一定最终影响到未来的表现。也就是说，有的孩子缺铁，并不一定会影响未来的神经发育。但非常遗憾，由于现代医学和科技的局限性，这种“容错”概率是不可预知的。这意味着，有些孩子缺铁了，甚至可能只是非常早期的缺铁，就会对未来的神经发育有着不可挽回的后果。EFSA（欧洲食品安全局），AAP（美国儿科学会），WHO（世界卫生组织）的相关指南中，都有明确的高质量证据认为，幼儿时期贫血会改变记忆力和空间意识。缺铁和贫血的婴儿和儿童注意力延迟，认知记忆不良，追求奖励行为减少，社会交往不良。一些研究表明，儿童早期缺铁性贫血与长期认知和行为不良之间存在关联。WHO认为缺铁性贫血会导致认知能力下降，所以造成青少年学习不佳，进而影响到成年生产力不足（学习能力缺失导致只能从事低收入工作）。 甚至联合国儿童基金会更进一步提出，女童的缺铁性贫血会导致代际循环：女婴缺铁，成年生产力不足，没钱没意识改善自己的营养状况，铁储备不足怀孕，由于孩子的铁储备来源于母亲，所以孩子继续缺铁延续低收入的状态。 最近几年，我国孕妇以及0-2岁孩子的贫血率缺乏一个准确的统计，参考《中国0-6岁儿童营养发展报告（2012）》、《中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）》，孕妇贫血率约为17%，13-24月龄贫血率约为20%。由上可以看出我国目前也仍然存在很大比例的孕期和0-2岁婴幼儿缺铁性贫血的问题。 2每个孩子都缺铁吗，都需要补充吗？这样说起来，似乎补铁能提高智商，那么有病没病补起来没毛病吧？这里一定要明白：补铁，并不是提高正常孩子的智商，但缺铁不补铁，可能影响神经发育。而且最好是从缺铁的状态就开始干预，这样可以大大降低缺铁性贫血的发生率，也许可以在影响神经发育之前就得到控制。 3如何能清楚的知道孩子的缺铁状态？缺铁必须依赖于医学检验，民间一些看脸色，唇色的方式并不是缺铁的标准，科学的做法是：由于缺铁发展到缺铁性贫血有滞后性（也就是说缺铁一段时间后，身体耗光贮存的铁后，才能发展成贫血，如下图），所以血红蛋白虽然能提示贫血，但并不能有效检查到缺铁状态。  WHO关于正常，缺铁，缺铁性贫血人群之间的关系和比例图当6个月-5岁的孩子只要检测到血红蛋白低于110g/L，同时排除地中海贫血的时候，就可以很大概率判断是缺铁性贫血。用血清铁蛋白（＜12μg/L）作为指标可以更准确更早知道铁储备的状态。但是血清铁蛋白在感染状态容易受到干扰，不要用宝宝生病时候的检测结果来判断。（咨询医生）以上两种方法比较起来，用宝宝静脉血检测血清铁蛋白是目前最最最准确的方式，按照检测结果来补铁当然是最佳的策略，但是目前全世界也没有普及给4个月左右纯母乳喂养的孩子抽静脉血。甚至全球很大一部分家长在6月龄的时候也并不会筛查血红蛋白，所以很多情况下只能选择一些替代方案：比如美国儿科学会就支持，4-6月龄不筛查直接预防性补铁。 
但是这个方案并没有被WHO，EFSA等其他权威机构共同推荐，所以可以作为一个意见参考。个人推荐的筛查以及是否补铁的策略可以参考：首选4月龄筛查血清铁蛋白，可以更加精准的决定是否需要补铁。如果没有条件筛查，4-6个月可以考虑根据是否高危缺铁宝宝选择是否预防性补铁，常见的高危情况是比如早产低体重，孕晚期贫血等。如果宝宝属于非高危缺铁人群，比如妈妈孕期没有铁缺乏，或者出生的时候延迟剪断脐带，都是能帮助宝宝更多增加铁储备的，相对需要补铁的风险要少一些。如果对预防性补铁有疑虑持谨慎观望态度，也可以等到6月龄添加辅食再筛查血红蛋白或血清铁蛋白，同时添加辅食后满足每天10mg的铁摄入。但是，即使6月龄筛查血红蛋白正常，如果添加辅食没有满足宝宝的铁需求，未来仍然有可能会缺铁。P.S.以上推荐是本文作者，在非常重视铁对孩子的影响的情况下进行的推荐，不是目前临床上实施的，请大家讨论。4宝宝每天需要多少铁？0-6个月，宝宝的铁需求来自于孕中晚期的储备，相当于孕期妈妈给宝宝存了一笔钱。出生后纯母乳喂养的时候，来自外部纯母乳中的铁含量仅为0.2-0.4mg/L（以800ml母乳计算，每天铁摄入仅为0.32mg），这个期间，宝宝在生长发育期间所需要的铁几乎全部来自于“存款”。当4-6个月存款耗尽的时候，宝宝急需从辅食中摄取大量的铁来满足生长所需，以及补充储备。铁的每日需求=（生长所需的铁 必要的储备一些铁 铁丢失）÷铁的吸收率÷容错率由于各国在吸收率参考的数字不一样，所以各国指南的膳食铁需求虽然不统一，但是差别不大。大体上都是每天10-12.5mg左右，说明各国对铁的需求基本是有共识的。后文说到铁的每日摄入量都统一参考中国营养学会提出的每日铁需求10mg。 5纯母乳喂养的 6-12月宝宝，膳食能满足每日的铁需求吗？ 由于刚刚开始吃辅食的宝宝，进餐量都非常少，而各种食材中铁含量特别高的食材又相对较少，如果完全不考虑强化食品，6-7个月纯母乳饮食的平均铁含量大约为3-4mg，这样每天的铁缺口就高达6-7mg，即便偶尔1-2天能达到每天10mg铁摄入，也很难保证长达半年时间每天都能达标。 而网传的一些“网红”补铁食材，实际铁含量不高，或者很难每天吃。比如木耳，实际含铁量很低，出现在各种“补铁”食谱中可能是搞错了食材种类。 又比如说肝脏类食材，要么也很难补够6mg的铁缺口，比如猪肝每天得吃30g左右才能补齐（下图最右侧有铁含量）。但这样的话，维生素A的摄入就超量了（0.5-1岁，每日维生素A的需要量是300ug，上限是600ug），所以目前都推荐孩子一周动物肝脏不要超过2次。所以，总体来说纯母乳 膳食，即便6个月就开始加肉，也因为宝宝的进餐量非常低，以及各种平均食材的铁密度很低，达不到6-12个月宝宝生长发育所需要的铁量。所以6-12月的宝宝必须依靠铁强化食品才能够满足膳食铁的需求。 而如果长期不能满足铁摄入的需求，WHO也给出了相应的研究，如下图：  点击看大图从上图中可以知道，如果每天仅仅摄入3.6mg左右的铁，人群缺铁率会达到85%，而如果每天能吃到12.3mg左右的铁，人群缺铁率则是0。以上数据还可以换个角度来理解，即便有些宝宝，每天没有强化铁摄入，仅仅只吃了正常辅食（约3-4mg铁），由于人体的复杂性，有些人利用铁的效率高，仍然会有15%左右的宝宝可能是不缺铁的。但是这种“幸运”是不可预知的，而且当出现缺铁性贫血的时候，就已经影响到宝宝的神经发育了。但铁强化可以大大降低这种未知的缺铁率，从而帮助更多的宝宝预防将来的神经损伤。所以各国都在强调辅食添加铁强化食品，或者预防性补铁来提高铁的摄入量。 6铁强化食品怎么选？最常见的铁强化食品就是铁强化米粉。但是由于各国的食品法规标准不一致，所以即便同样是铁强化的米粉，含铁量也是差距巨大的。我国的铁强化米粉，按照国标GB 10769—2010《婴幼儿谷类辅助食品》对婴儿配方食品中铁的添加每100kacl不得超过1.05~2.09mg。翻译成人话就是，如果以米粉平均每100g热量为400kcal来计算，100g国行米粉最高只能添加8.36mg铁，宝宝一天能吃20g米粉（含铁1.6mg）已经是我国标准体系下最“高铁”的米粉了。由于国家标准是是否“合法”的强制指标，所以任何在我国境内生产或海外进口的强化米粉都必须符合国标。
这样算下来，国标体系下国行以及国产米粉所带来的铁含量都是远远不够的。如图所示：
对比美国标准的米粉，在美国版嘉宝的标签上，15g米粉约含有4.95mg铁（45%*每日需求11mg=4.95mg），是国标最高含铁量的4倍多。这样基本上铁的缺口就满足了。不过近年显然我国已经认识到米粉铁不足的问题，但是国标一时半会儿难改。所以我国和世卫合作了一些营养强化计划，在社区免费的发放。可以看到，这些米粉超越了国标的限制，大大增加了铁含量。但这种特殊的免费米粉是不能对外销售的，所以如果没有社区免费发放这种米粉，是无法自行购买的。当然，如果不愿意麻烦海淘美国版米粉，又吃不到国家免费发放的高铁米粉，还可以选择直接添加铁剂，将每日的总的铁的摄入量补充到10mg左右就行了，一般再补充个5mg左右的铁剂就够了。具体哪种铁剂属于哪个类型，吸收好不好，味道好不好，吸收好不好，在文章最后一条有写。7为什么10-12月龄左右，就不用吃高铁米粉了？随着宝宝进餐量逐渐增加，宝宝从饮食中自然获取的铁也逐渐增加了，基本到10-12个月左右，就不再需要铁强化食品了，为啥这么说，大家看下面的解释：6个月吃的少，膳食含铁铁3-4mg左右，明显不够。
12月龄进餐量是6月的3倍，所以膳食铁也基本足够了。
所以大约在10-12月龄，宝宝的平均进餐量已经基本满足膳食铁摄入了，就不再需要强化铁米粉了，下面图片更直观。 8哪种铁剂好呢？WHO在2002年左右专门出版了微量营养素强化指南，在铁剂上，推荐的是硫酸亚铁和富马酸亚铁。这么推荐是基于公共卫生政策的财政需求（便宜，方便）。其实，单从补铁层面上讲，各种元素铁来说，都可以达到补铁的目的。多种补铁成分有不同的特点，比如说硫酸亚铁，富马酸亚铁等离子型补铁成分，有一定的胃肠粘膜的刺激性，需要维生素C辅助吸收，但是价格便宜，好获取，方便推广。但是一些新型补铁成分比如甘氨酸亚铁，吸收率是硫酸亚铁的2-3倍，几乎没有肠胃粘膜刺激性，同时也不需要维生素C辅助吸收。如果不考虑公共卫生政策，单独作为铁剂来说，甘氨酸亚铁是非常好的成分，为什么这么说，大家看下图的分析吧，包括吸收度和对胃肠的刺激。
1 副作用小，本来就很难喝的补充剂，如果口感不好加上肠胃粘膜的刺激性，可能很难坚持，所以尽量选择多糖铁，甘氨酸亚铁，琥珀蛋白铁等对肠胃粘膜刺激性小的成分。2 考虑喂食方便，铁剂产品中铁元素的密度高，比如5ml含有5mg元素铁的铁剂产品，对于6-12个月的婴儿来说肯定比5滴就有5-10mg铁元素的铁剂产品更难喂，选择铁元素密度高的产品。
综合上述筛选条件（建议大家好好看看上面的两幅图），铁补充剂的推荐是甘氨酸亚铁补充剂（品牌大家自己选啊）。最后，给大家说下，营养师苗苗妈的微博是有丝分裂兔，大家可以去关注。
|
