| 1瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹之体会中西医临床医学本科 2005 级 王军指导老师 邴雅珺主任医师摘 要 痰是导致胸痹的主要病理因素，痰聚心胸，痹阻心脉，故而成胸痹，针对痰瘀痹阻采用通阳泄浊、豁痰宣痹、活血通络之法，方用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，取得了良好的临床疗效。关键词 瓜蒌薤白半夏汤；胸痹 胸痹是临床常见病之一，主要临床表现为胸部闷痛，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，甚至心痛彻背、背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于内经,灵枢·五邪指出“邪在心，则病心痛”,素问·脏气法时论云“心病者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。 ”， 素问·厥论云“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热、死不可治”等这些记载，描述了疼痛部位、放射方向及预后估计，是中医对胸痹辨证论治的最早记载。东汉张机在金匮要略正式提出胸痹的病名，把病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，阴乘阳位，清阳不展，不通则痛，乃本虚标实之证。其证“喘息咳唾，胸背痛，短气,心痛彻背”,并指出胸痹缓急，即心痛有时缓和，有时剧急的发病特点。采用辨证论治，对痰邪明显者，运用通阳泄浊，豁痰宣痹、活血通络之法，制定了瓜蒌薤白半夏汤，临床效果显著。1 病因病机 胸痹发病与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。寒邪内侵，寒主收引，津液凝滞聚而成痰；“饮食自倍，脾胃乃伤”,饮食失调导致脾失健运，津液输布障碍，聚湿生痰；情志失节，伤及肝脾，肝失疏泄，气机郁滞，无以推动津液运行，聚而成痰；过度劳累、年迈体虚则脏腑元气受损，元气亏乏，气虚无以推动津液运行，津聚为湿，湿聚成痰。以上病因最终导致痰邪，痰上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻而成胸痹。2 方证探讨金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九曰瓜蒌薤白半夏汤方瓜蒌实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，2能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸；半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃；白酒辛温，通阳散寒，活血通络。全方共奏通阳泄浊、豁痰宣痹、活血通络之法，使胸阳振，痰浊降，气机畅，脉络通，故胸闷、心慌、气短、胸痛彻背、不能安卧等症状缓解。3 典型病案举例例 1 患者孙某、男、88 岁、汉族，因“胸闷、心慌、气短 12 年，加重 2 月伴颜面下肢浮肿 1 周”门诊于 2009 年 12 月 10 日 9 时以“冠心病、高血压病”收治入院。患者 12 年前出现胸闷、心慌、气短，在兰州市一院诊断为冠心病，经治疗好转，近两月上症加重，近一周出现颜面、下肢浮肿，晨轻暮重，小便量少，此次来我院入院症见胸闷、心慌、气短、颜面、下肢浮肿，晨轻暮重，小便量少，咽干，夜间口干，晨起口苦，咳嗽、咯痰、量不多，左上臂内后方疼痛，心率 77 次/分，律齐，心音低钝，可闻及早搏 7 个/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，频发室性早搏，ST-T 改变。食纳可，夜寐欠安，舌质暗、苔少，脉弦结代。故辨为胸痹，证属心气不足、痰瘀痹阻。予以益气养阴、化痰活血为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方瓜蒌 20g，薤白 15g，半夏 10g，水蛭 10g，丹参 20g，赤白芍各15g，当归 40g，黄芪 20g，茯苓 10g，陈皮 15g，桂枝 10g，生地 20g。共十五剂，水煎服，一日一剂，患者自诉服药后原有症状明显好转。按患者年过八旬，脏腑功能减退，脾虚失运，聚湿生痰，痰为阴邪，重浊粘腻，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，故见胸闷、心慌、气短、颜面及下肢浮肿，舌质暗、苔少，脉弦结代均为心气不足、痰瘀痹阻之象。方中黄芪、桂枝、芍药、水蛭取补气通阳除痹之义，丹参、当归、生地养阴活血，以达到益气养阴、化痰活血之效。例 2 患者杨某、女、86 岁、汉族，因“左肩背刺痛伴心悸、心慌十天余”门诊于2009 年 12 月 13 日 10 时以“冠心病”收治入院。患者自诉 2005 年不明原因出现心慌、胸闷、气短等症状，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，确诊为冠心病，给予活血化瘀、扩血管、抗血小板聚集等治疗后病情好转出院，此次患者于入院前十天因感冒出现胸闷、心慌、心悸、左肩背部剧烈疼痛症状，入院症见胸闷、心悸、心慌、左肩背部剧烈疼痛，查体P74 次/分，BP134/79mmHg，被动体位，口唇紫绀，呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心音低钝，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图示窦性心律，心动过缓，电轴左偏，心肌供血不足，低电压。纳食尚可，夜寐差，大便干，小便正3常，双下肢无水肿，舌质淡暗，苔白腻，脉涩而缓。辨为胸痹，证属痰瘀痹阻，予以行气活血止痛，化痰祛瘀为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方瓜蒌 20g，薤白15g，半夏 10g，当归 30g，丹参 20g，黄芪 20g，桂枝 10g，柴胡 15g，陈皮 15g，牛膝30g，川芎 15g，炙甘草 10g。共十剂，水煎服，一日一剂，患者服用上方十天后症状缓解。按患者年过八旬，脏腑功能减退，气血阴阳亏虚，且久病耗气，导致气虚，气虚则行血无力，淤血内生，阻于脉络，脉络不通则痛，故见胸闷胸痛、气短、心前区疼痛不适，舌质淡暗，苔白腻，脉涩而缓均为痰瘀痹阻之征象。方中佐以当归、丹参以活血，配黄芪、陈皮、川芎补气行气，配牛膝、炙甘草化痰祛瘀，通过行气、活血、化痰祛瘀而达到止痛之效。例 3 患者陆某、男、72 岁、汉族，因“胸闷、心急、心慌 6 年，加重 10 天”门诊于 2010 年 4 月 26 日 9 时 20 分以“冠心病”收治入院。入院症见胸闷、心急、心慌、恶心、出虚汗、上半身发热，头晕、头昏、头脑不清楚，左颞顶部疼痛，左耳耳鸣，心率 71 次/分，律齐，心音可，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图大致正常。食纳可，夜寐差，噩梦多，二便调，舌质红、苔白腻，脉弦细。故辨为胸痹，证属气阴两虚，痰瘀痹阻，予以益气养阴、化痰活血为主，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方瓜蒌 20g，薤白 15g，半夏 10g，当归 30g，丹参 20g，桂枝 10g，柴胡 15g，桔梗 15g，牛膝 30g，川芎 15g，人参 10g，天麦冬各 15g，五味子 15g，生熟地各 15g，赤芍 15g，枳壳 20g，酸枣仁 30g，炙甘草 10g。共二十剂，水煎服，一日一剂，患者服药后取得了良好的临床疗效。按患者年已七旬，气阴两虚，脏腑功能减退，脾虚失运，聚湿生痰，痰为阴邪，重浊粘腻，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，故胸闷、心急、心慌。痰瘀互结，清阳不展，脑络失养故头晕、左颞顶部疼痛。舌质红、苔白腻，脉弦细，为气阴两虚、痰瘀痹阻之象。方中取人参、天麦冬、五味子、生熟地及酸枣仁益气养阴、宁心安神、敛汗生脉，配以桂枝、芍药通阳除痹，加枳壳、川芎、桔梗、柴胡、牛膝破瘀行气，再以丹参、当归、养血活血，通过配伍取得益气养阴、化痰活血而除痹。4 临床体会 胸痹是临床常见病，主要以虚证为主，多见于老年患者，病机多为脏腑功能减退，脾虚失运，聚湿生痰，痰为阴邪，重浊粘腻，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于4心脉，胸阳不展，血脉瘀阻心脉不通，不通则痛，故而出现胸闷、气短、心慌、甚则胸痛彻背，喘息不得卧等症状，治疗时当辨清证型，以通阳泄浊、豁痰宣痹、活血通络为法。胸痹多为本虚标实之证，治宜早期以祛邪为主，不可偏重补法，补益类药多为滋腻之品，易恋邪、阻滞气机，气机不通致邪实更重，加重壅塞，反而加重病情，影响治疗效果。后期邪气已去，此时以正气虚为主，若继续祛邪为主，则正气更虚，故重在扶正，少佐疏通之品，以达到“正气存内，邪不可干”的效果。 “百病皆由痰作祟” ，痰邪是导致胸痹的主要因素，所以治疗胸痹时要注重祛痰治法的运用。 “病在痰饮，当以温药合之”故以瓜蒌、薤白、半夏辛温之药行气祛痰、散结。 “故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。 ”气机以升降为顺，所以在治气中要善于调节气机升降，用薤白、升麻、柴胡等药使郁滞之气得以升散，用半夏、代赭石、枳实等降气之药使郁滞之气得以通降，气机升降通运则痰饮自除。瓜蒌薤白半夏汤是以瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸；半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃；白酒辛温，通阳散寒，活血通络。根据不同的临床表现，用药时辨证灵活加减，以达到胸阳振，痰浊降，气机畅，脉络通，缓解胸痹临床症状，而达到治疗效果。笔者选取 3 例典型临床病案，通过使用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，患者病情明显好转，嘱其出院后继续服药，经随访患者未出现不适症状。通过大量临床实践证明，用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹在临床上取得了良好的疗效，值得临床广泛推广。参考文献[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京中国中医药出版社,2007135-137，407. [2] 范永升.金匮要略[M].北京中国中医药出版社,2003136. [3] 谢华.黄帝内经[M].北京中医古籍出版社,200675.[4] 邓中甲.方剂学[M].北京中国中医药出版社,2003220. |
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