早读 | 椎间孔镜治疗腰椎疾病焦点问题：局麻or全麻？

何东生 2019-11-20

展开全文

焦点问题---麻醉！

局麻派-三大理由：

事实真的是这样吗？？？

局部麻醉与疼痛

三个最痛的步骤：

穿刺定位：即使是经验非常丰富的医生也无法确保能一次穿刺成功（曾月东，2016）；平均穿刺次数约为5.89±1.91次/人（范国鑫，2016），造成患者疼痛的同时也增加了患者对于医师的不信任感。
通道置入：在局麻的情况下，约有19.8%的患者在操作通道置入过程中存在中-重度疼痛（出现反应性躯体移动）（曾月东，2016）
处理间盘：在切开椎间盘/烧灼纤维环的过程中，甚至可能因为疼痛导致患者“pain shock”（疼痛休克）（Lee，2016）。

改良一：局麻药物的改良应用

在上关节突处加用0.5％的罗哌卡因（左进步，2015）；
在神经根孔、关节突区，应采用体积分数注射 0.5％的利多卡因1-2ml进行加强麻醉（刘学起，2016）
全层使用利多卡因+罗哌卡因的混合局麻药物，同时关节突处进行加量麻醉（左进步，2015 ）
使用1%的利多卡因连续阻滞患侧以手术节段为中心相邻三节段的神经根后内侧支（张凯，2015）

方法很多，效果不佳

可能导致术中神经根阻滞从而影响术中对神经损伤的判断！！

局麻仍存在问题：

不能维持长时间：由于学习曲线，初学者椎间孔镜时间长达3-4小时
心血管意外：紧张、焦虑以及对于疼痛的恐惧等情绪可能诱发心脑血管意外

局麻下，患者长时间处于紧张、焦虑状态，加之对于疼痛的恐惧心理等多种不良因素刺激可使交感神经系统兴奋性增高，进而诱发潜在的心脑血管意外（刘艳军，2015）

相关研究也进一步证实：在疼痛最为严重的几个手术步骤中约2-3%的患者会出现心率>100次/分，血压>140mmHg的情况（曾月东，2016）

改良二：多重麻醉技术

近几年来，几乎所有相关于脊柱内镜技术的文献都开始在术中采用二重麻醉（局麻+静脉镇静），甚至三重麻醉（局麻+硬膜外麻醉+静脉镇静）（Ahn，2016）以改善围手术期疼痛（刘学起，2016；Ok，2016 ）、对抗焦虑（Ahn，2016；Ok，2016）、记忆遗忘（胡平，2016），降低心血管风险（胡平，2016；Sairyo, 2014；刘艳军，2015；嵇海龙，2015 ），以及减少术后患肢感觉异常（ Ok，2016 ）

目前, 二重麻醉（局麻+静脉镇静）已成为脊柱内镜技术的主流麻醉方式

“减少疼痛”
“超前镇痛”
“降低心血管风险”
“记忆遗忘”

麻醉医生担忧的问题：“镇静深度难以掌握”

尽管相较于局部麻醉，加用静脉镇静可以给予患者更好的术中体验，但是由于缺乏监测手段，因而极易导致镇静不足（17.5%）或镇静过度（7.5%）的出现（嵇海龙，2015）

呼吸抑制：一过性的镇静过度就有可能导致患者出现呼吸抑制，加之术中患者多处于侧卧位或俯卧位等体位，难以及时气管插管。因此，一旦出现呼吸抑制便难以及时抢救，危及患者生命（Oksar，2016）
神经损伤：为了屏蔽术中疼痛，静脉镇静往往使患者呈“嗜睡状态”，进而妨碍了与医师的交流，增加了术中神经损伤风险（朱红鹤，2015）；其次, 为了避免呼吸抑制而采用的主流麻醉药物“右美托咪定”存在延迟出现*的副作用，同样易干扰术中神经损伤的判断 (Ok，2016) !
医患纠纷。

* 延迟出现（delayed emergence）：部分患者在术后至少3个小时后才会出现迟发疼痛——而这严重影响了术中神经损伤的判断（Ok，2016）。

全麻

全麻的理由：

医患双方都会有较好的治疗体验
全麻可以适当扩大内镜手术的适应症
开放经验丰富的医生更习惯的体位及解剖关系，不需要局麻下试探

1、医患双方都会有较好的治疗体验

术中除了患者会有焦虑情绪外，很多学习曲线中的医师同样会有这种情绪，反复穿刺与置入通道失败，不但增加患者痛苦、放射损伤，同样也会增加医师的挫败感（周跃，2010；顾昕，2011；Iprenburg，2016）
医师在术中也不再需要争分夺秒了及为患者的感受而担心了，因而可以更为仔细的进行每步骤的处理，事实证明这可能才是降低围手术期并发症及术后复发的关键（Li，2016；Iprenburg ，2008）。

2、全麻可以适当扩大内镜技术的适应症

由于不用再考虑疼痛与时间这个关键性的阻碍因素，因此对于多节段退变，或严重椎管狭窄伴骨化的病人也便可以使用脊柱内镜技术进行治疗了！

病例1：

基本信息：高某某，男，41岁，双侧腰腿痛半年余

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5, L5-S1）

VAS：7分

术后6小时，患者VAS评分：1分

病例2：

基本信息：男性，28岁，左侧腰痛伴放射痛1月余

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5, L5-S1）

VAS：8分

L4-5 节段

L5-S1节段

术后6小时，患者VAS评分：1分

3、骨科医师的习惯问题

脊柱95%的问题出在L4-5及L5-S1节段，对于L5-S1节段而言，目前越来越多的学者开始选择“俯卧位下椎板间入路”进行手术，因为这一入路更符合骨科医师的习惯，并且研究证实上述入路及体位甚至可以明显缩短脊柱内镜技术的学习曲线（刘学起，2016；Hong，2015）
近期的研究则支持：对于“俯卧位” 及“椎板间入路”更适合应用全身麻醉（Ahn，2016；Wang，2016；Passacantilli ，2015）

病例：

基本情况：孟女士，38岁，下腰痛伴左下肢麻木行走受限7个月，加重1个月

诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）

VAS：7分

（1）熟悉解剖从而使得定位及通道置入更简单迅速

（2）镜下操作视角与平时开放手术相似，结构显露清晰

手术时长：25分钟

术后6小时，患者VAS评分：1分

全麻的短板：

术中神经损伤的警示：

★然而，相对于全麻（4-6%），局麻（3%）并没有能够明显降低神经损伤的发生（Sasani，2007；Zang，2010）。

改良措施：

全麻+肌电监护=舒适+安全

术中神经电生理监测：

目前多采用自发肌电图（sEMG）进行脊柱内镜手术中监测（L3-S1），其优势在于随时监测、不需术中停顿、特异性高、没有假阳性（徐勇，2016；胡楷，2015），但EMG只能监测神经的运动功能！

而很多脊柱内镜患者术后多出现下肢暂时性的感觉异常/麻木，这归因于术中置入通道和旋转通道时对于背根神经节的刺激（Chun，2016；Ok，2016）；因此，可使用H-reflex监测，以此监测（L4，L5及S1神经根）感觉传导通路是否在术中遭遇刺激。

病例：

基本信息：女性，41岁，反复右侧腰腿痛3月余

查体：右侧足背伸及拇趾背伸肌力Ⅳ。右足背及足底中部皮肤感觉轻度减退。右侧直腿抬高试验60°（+）。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）

治疗：全麻下椎间孔镜下髓核摘除术

sEMG监护

置管过程中刺激上位神经根，记录到运动单位电位，调整管道方向后好转。

摘除髓核过程中，髓核钳张开时记录到一串爆发的运动单位电位。提示医师刺激到上方神经根。术后患者症状完全好转。

病例：

基本信息：女性，67岁，腰痛伴左下肢放射痛2月余

查体：左下肢足背伸及拇趾背伸肌力Ⅳ级，左足背及足底中部感觉轻度减退。左侧直腿抬高试验30°（+）。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）

治疗：全麻下椎间孔镜下髓核摘除术

sEMG监护

分离黄韧带和硬膜外脂肪过程中，记录到一串运动单位电位。提示刺激到神经根。

tEMG联合监护

刺激探头刺激黄韧带时，没有记录到运动单位电位。刺激神经根时，记录到运动单位电位。

术后减压彻底与否的判断：

尽管没有不同麻醉下手术疗效的对比研究，但根据数篇meta分析的结果来看：全麻与局麻患者术后VAS及MacNab评分改善情况并没有太大差异（Mu，2015；Ohya，2016；Li，2016）。因此，对于全麻而言，即便无法在术后即刻评估减压是否彻底，也并不影响最终的疗效！

全麻术中我们仍然有方法来判断神经松解是否彻底！！！

病例1：

基本信息：女性，53岁

诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）

手术：椎板间入路

病例2：

基本信息：女性，28岁

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）

手术：椎间孔入路

病例3：

基本信息：女性，44岁

诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）

手术：椎板间入路

病例4：

基本信息：男性，33岁

诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）

手术：椎板间入路

Passacantilli等甚至认为：“General anesthesia offers the advantage of enabling the surgeon to evaluate the patient right after his/her awakening.”（ Passacantilli ，2016）

总结