『8分钟创伤』前侧皮下内固定技术治疗骨盆前环损伤

适应证

• 肥胖患者的骨盆前环不稳定损伤，有严重的软组织损伤，需要要长期重症监护以降低感染风险和便于护理，伴有其他损伤可能需要取俯卧位进行手术（如脊柱骨折），以及有凝血功能障碍。

患者体位

• 患者仰卧于可透视手术床。脐周至大腿近端消毒铺单，下肢放置应利于复位。

手术技术

• 如果后环不稳定，首先应复位骶髂关节，并置入螺钉或后侧钢板固定。

• 透视定位椎弓根钉入钉点。

• 以髂前上棘为中心，沿腹股沟走行做一个长2~3cm的手术切口。

▲ 皮肤切口

• 钝性剥离软组织，分开缝匠肌与阔筋膜张肌间隙，向下显露前下棘。

▲钝性分离软组织

• 在股直肌肌近端，髋臼上方选择螺钉入钉点。

• 将窄 Hohmann拉钩置于入钉点两侧。注意勿损伤股外侧皮神经及髖关节关节囊。

• 确定入钉点后，用椎弓根锥钻开骨皮质。

▲椎弓根开口锥

• 在髂骨内外板间建立螺钉通道，不要穿透髂骨板。可使用钻头直接建立螺钉通道。

• 测量骨道深度，选择超出髂峭15~40mm的螺钉。螺钉超出髂嵴部分取决于患者胖瘦。理想情况下位于缝匠肌水平或稍高一些。对于肥胖患者，螺钉至少应高出骨表面30~40mm。螺钉外露太少会导致连接杆压迫其下方组织。

• 置入直径7~8mm椎弓根螺钉。螺钉长度的选择范围取决于患者胖瘦，为75~110mm，但骨内部分至少60mm，骨外部分15~50mm。

• 将6mm钛杆弯成弓形。连接杆弧度应适应两侧椎弓根钉之间的腹轮廓；此轮廓多为凸起。按此轮廓塑形连接杆使其高于皮肤。

▲使用时通过折弯器将连接杆折弯

▲弓形连接杆

• 剪切适当长度连接杆，此长度比椎弓根钉之间距离多5cm。

• 在椎弓根钉之间分离皮下隧道，隧道位于皮肤和缝匠肌之间。使连接杆沿“比基尼”区(由两侧腹股沟与下腹折痕所构成的区域)上缘穿过。

▲用连接杆穿通皮下组织

• 将连接杆弓形凸向前侧，避免损伤泌尿生殖和神经血管结构。

• 将钛杆与两侧椎弓根螺钉相连，通过环形加压装置(如 DePuySynthes脊柱器械)合拢骨盆前环。

▲A:加压环和加压器械  B:模型骨中的椎弓根螺钉和加压环

• 达到理想的加压复位效果后，紧固螺帽。

• 切除、修剪多余的连接杆。

• 从前后位、入口位和出口位进行透视，确认复位效果和植入物位置。

术后处理

• 受伤一侧只允许承受足趾触地的重量，非受伤一侧可以负重。有双侧骨盆损伤的患者不可以承受任何重量。

• 术后8~12周开始逐渐负重，主要取决于术后X线的复查情况、患者的舒适度以及外科医生的倾向性。

• 一般在术后3~6个月取出内置物

注意事项

• 不熟悉椎弓根螺钉，拉杆结构以及加压操作的外科医生，在接受正规培训之前应避免使用这项技术。

• 最常见的并发症是暂时性股外侧皮神经麻痹（30%）和无临床症状的异位骨化（35%）。有关感染（0~12%）和无菌性松动（0~19%）的发病率较低。