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推荐人1：开封市中心医院苏振炎医师 【推荐理由】髋臼骨折是关节内骨折，在临床上治疗比较棘手，本文采用经腹直肌外侧切口入路，术中股外侧皮神经和股神经损伤几率较低，暴露较好可同时固定前后柱，学习曲线较短，为我们逐步开展髋臼骨折的微创治疗提供了较好的例证。 推荐人2：宁夏人民医院急救中心骨科赵飞医师 【推荐理由】本文就临床上较为复杂的髋臼骨折的治疗提出了一种新的治疗方法或理念，采用微创方法-即经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗髋臼前后柱骨折。微创操作中对复杂的髋臼及骨盆解剖结构暴露困难，但其创伤小、失血少、感染率低的优点符合当今创伤治疗的发展趋势。论文提出笔者提出的通过微创术式治疗复杂髋臼骨折的理念对临床具有较高的应用价值，论文书写规范，建议刊登。 对于累及关节面的髋臼骨折，文献[1]报道治疗的'金标准'是关节面的解剖复位及牢固内固定。微创方法治疗髋臼骨折可以减少术中出血量、感染及广泛的软组织剥离，是目前治疗髋臼骨折的趋势[2]，但是微创技术受骨折类型、放射视野及手术时间延长等方面限制，微创下复位失败是髋臼骨折微创固定的主要难题。本文回顾性分析2013年1月至2014年6月我们采用经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗的11例髋臼前、后柱骨折患者资料，取得良好疗效，报告如下。
一、一般资料 病例纳入标准：累及髋臼前、后柱并有移位的新鲜骨折。病例排除标准：①髋臼骨折涉及后壁并需要手术复位固定者，②受伤至手术时间超过3周者，③合并严重内科疾病或术前发现有下肢深静脉血栓形成而不宜手术者，④骨折累及骨盆前、后环需要复位固定者。本研究共纳入11例，男7例，女4例；年龄为31~50岁，平均43.2岁；左侧7例，右侧4例；髋臼骨折按Letournel-Judet分型：前柱伴后半横形骨折8例，双柱骨折3例。合并四肢骨折3例，无其他脏器损伤。入院后根据髋臼骨折移位情况行下肢骨牵引，待患者全身状况稳定后手术。本组患者受伤至手术时间为5~10 d，平均7.0 d。 二、手术方法 1．麻醉、体位及切口： 采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位。皮肤切口：脐与髂前上棘连线的中下1/3交点起始至腹股沟韧带中下1/3交点止，也可选择皮肤横形切口，长为6~8cm，体表投影为腹直肌外侧，乎术切口正下方为髋臼顶位置(图1)。 2．手术窗口显露： 于深筋膜下自腹股沟浅环内侧缘向外上做斜形小切口，长为6~8cm，斜形切断腹外斜肌、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外；切口位于Hesselbach三角内，内侧是腹直肌外缘和腹壁下动脉，外侧是精索或子宫圆韧带，下方是腹股沟韧带[3]。于腹膜外间隙分离，将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，髂腰肌牵向外侧，中间为股血管束及精索，在腹膜与股血管束间为第1软组织窗，可显露耻骨支、闭孔、死亡冠(Corona mortis)血管、髋臼前柱、前壁及方形区下半部分等，此窗口可复位固定髋臼前壁、前柱及方形区；在股血管、精索与髂腰肌间为第2软组织窗，可显露髋臼前柱及方形区上半部分、小骨盆环，向深层可显露至坐骨棘，此窗口可复位前柱和方形区骨折，并从髋臼后柱内侧面对后柱进行直视下复位[4](图2)。 3．骨折复位与固定： 手术显露后，经笫1软组织窗先行髋臼前柱、前壁复位；直视下骨折复位满意后，将预先塑形好的钢板放置于前柱表面固定髋臼前壁及前柱；然后经第2软组织窗直视下沿方形区内侧骨膜下剥离至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内侧面，通过牵拉、撬拨等手段复位后柱骨折，紧贴方形区后上方表面指向坐骨棘方向放置克氏针(低位髋臼后柱骨折克氏针指向坐骨结节方向)，平行克氏针经皮沿小骨盆环上缘向坐骨棘方向根据髋臼置钉安全区置入6.5mm空心螺钉导针(注意避免螺钉进入髋臼内)，C型臂X线机透视显示骨折复位满意、导针位置理想后，沿导针打入1枚合适长度的6.5mm空心螺钉，顺行拉力螺钉固定髋臼后柱。 三、围手术期处理 患者入院后根据骨折情况立即行股骨髁上牵引，并进行抗休克等对症治疗。术前1d行双下肢血管彩色多普勒超声检查以排除血栓形成，手术前晚清洁灌肠，术前8h禁食、禁水。术后手术切口留置引流管，全层缝合腹内、外斜肌腱膜，肛门排气后进流质饮食，日引流量低于50 mL时拔除引流管。术前30 mm应用广谱抗生素，术后6h常规应用利伐沙班抗凝，预防血栓形成。术后复查骨盆X线片及CT三维重建，评价骨折复位情况。术后4周、12周、6个月、1年随访时摄X线片。 四、疗效评价标准 术后采用Matta影像学评分标准[5]评定骨折复位质量：骨折移位< 1mm为优，移位1~3 mm为良，移位> 3 mm为差。术后6个月采用改良Merle d'Aubigné和Postel评分系统[5]评定髋关节功能：包括患侧与健侧髋部疼痛、步行及关节活动度的对比，18分为优，15~17分为良，13~14分为可，<13分为差。
本组11例患者手术切口长度为6~8 cm，平均7.0 cm；手术时间为45~115min，平均65.1 min；术中出血量为150~550mL，平均400.3mL，均未输血。术中直视下复位骨折顺利，C型臂X线机透视显示骨折复位良好。术后X线片及CT扫描均显示骨盆、髋臼骨折复位良好，按Matta影像学评分标准[5]评定骨折复位质量：优7例，良3例，差1例。无一例患者发生围手术期并发症。11例患者术后获6~12个月(平均10个月)随访。骨折愈合时间为6~10周(平均8周)。术后6个月根据改良Merle d'Aubigné和Postel评分系统[5]评定临床疗效：优6例，良4例，可1例。1例患者术后3个月出现髋臼后壁异位骨化，髋关节功能可，未做特殊处理。随访期间无一例患者发生腹股沟疝、切口疝等并发症。 典型病例1： 女性患者，47岁，交通伤致右髋臼骨折，Letournel-Judet分型为前柱伴后半横形骨折。于伤后第10天在全身麻醉下行切开复位内固定术，术中患者取平卧位，经腹直肌外侧小切口入路(皮肤为横形切口，长为8cm)辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定。手术时间为90 min，术中出血量为320mL，术后X线片及CT三维重建示骨折复位与固定良好。伤口一期愈合，无神经损伤等并发症发生。术后4周扶拐下地，术后2个月弃拐，行走正常，术后3个月随访时骨折已获愈合，右髋关节功能评定为优(18分)(图3)。 典型病例2： 男性患者，48岁，交通伤致右髋臼骨折，Letournel-Judet分型为前柱伴后半横形骨折。于伤后第7天在全身麻醉下行切开复位内固定术，术中取平卧位，经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定。手术时间为70min，术中出血量为300mL，术后X线片及CT三维重建示骨折复位与固定良好；伤口一期愈合，无神经损伤等并发症发生。术后4周扶拐下地，术后2个月弃拐，行走正常，术后3个月右髋关节功能评定为优(18分)(图4)。
一、髋臼骨折的治疗特点 对于移位髋臼骨折的手术治疗，要么使用经典的开放入路如髂腹股沟入路或改良Stoppa入路，要么使用微创入路，以减少入路引起的并发症。传统的切开复位和新近开展的计算机辅助骨科手术(computer-assisted orthopaedic surgery, CAOS)均有各自的优势，但也存在不足之处。 前方经典的髂腹股沟入路自髂嵴中后1/3交界处沿髂嵴内侧1cm至髂前上棘，再沿腹股沟韧带上方至耻骨联合上方2 cm处，长约20 cm，深筋膜下通过3个手术操作窗口显露髋臼前柱、前壁[6]；手术操作复杂、创伤大，需要解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构，因此切口的显露操作较繁琐，时间较长；同时对方形区、高位髋臼骨折显露、固定较为困难，术中易损伤重要组织，造成严重并发症，如股动、静脉血栓、腹股沟疝、大腿外侧感觉消失等。 1993年Hirvensalo等[7]将用于普通外科疝修补术的下腹正中切口(改良Stoppa入路)引入治疗髋臼前方骨折，取得了满意效果。该入路于下腹部正中做一长为10~12cm的直形切口，切开皮肤及皮下组织后，纵形劈开腹白线并向两侧牵开，显露腹壁下动、静脉并将其结扎。将腹膜向上推开，下腹壁肌、髂外血管、股神经及髂腰肌牵向外侧，即可显露耻骨联合至骶髂关节前方的真骨盆缘。显露过程必要时可结扎死亡冠血管。沿骨折断端用骨膜剥离器推开真骨盆缘骨膜即可显露骨折。改良Stoppa入路由下腹中线进入，腹膜外操作，能显露真骨盆缘，手术视野显露充分且清晰，操作简便、易于复位、手术时间短且损伤小。骨折复位后，钢板固定于呈圆弧形的真骨盆缘，因此钢板易于放置[8]。但改良Stoppa入路在治疗髋臼骨折时的不足之处在于[9]：①由于切口位于腹正中，距离骨折端较远，对于骨折严重移位患者、尤其是体格较强壮或肥胖患者，操作时复位困难；②对于腹肌发达的青年患者，向外牵拉时因显露不充分常常于其止点处切断腹直肌，造成肌肉损伤；③因正中劈开腹白线，有损伤膀胱的可能，有膀胱损伤及手术史者禁用。 近年来CAOS在创伤骨科领域迅速发展，使得很多复杂手术不再单纯依赖术者的经验，而更多取决于术后对数字骨科技术的理解和规范培训、操作，被认为是骨科手术里程碑式的革命[10]；CAOS通过导航系统对手术部位的CT、磁共振成像、数字减影血管造影等多模医学图像进行重建并显示在导航系统的屏幕上，引导医生将内固定物准确安置在骨折部位，可降低手术风险和术中射线辐射量、减少手术创伤，使真正的微创得以实现[11,12]。但现有的CAOS在骨盆骨折的治疗中仍存在一些局限：①骨折复位困难：髋臼因其特殊的解剖形态，发生骨折后较难复位，有些骨折既使切开也复位困难，仅仅靠术前牵引难以满足髋臼骨折的复位效果；②导航系统的误差：有操作实战经验的术者都知道，导航系统屏幕上显示结果与实际情况有一定偏差，而髋臼周围神经、血管密布，髋臼本身的解剖特殊性，导航系统仅限用于前、后柱拉力螺钉固定髋臼骨折，髋臼本身可用于置钉的安全区很小[13]，螺钉方向一旦出现偏差将对患者造成灾难性后果；③CAOS本身存在先天性不足：导航设备复杂、操作繁琐、学习曲线长，设备昂贵、难以普及等。基于上述原因，目前CAOS较难在髋臼骨折中推广应用。 二、经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮螺钉固定技术治疗髋臼前、后柱骨折的优势 从骨盆正位X线上来看，耻骨支中点至髋臼上缘的直线距离约为6cm，而方形区及后柱为纵深显露，我们从2010年开始采用此切口完成骨盆、髋臼手术，当时手术切口长约12 cm，在尸体解剖操作和临床应用过程中发现，长为6~8cm的切口就能满足术中复位与固定需要，因此手术显露窗口不必太大。经腹直肌外侧切口入路是经腹股沟浅环内侧斜向上，沿腹直肌外侧切开腹外斜肌、腹横肌及腹内斜肌，其下方正对应髋臼，经腹膜外分离直达髋臼内侧面，因此长为6~8cm的小切口可以满足显露需要。该入路有以下解剖学特点：①手术路径解剖层次清晰，切断腹外斜肌、腹横肌、腹内斜肌后钝性分离腹膜，自腹膜后组织间隙进入，操作简单，5~10min即可显露髋臼骨折端，手术时间明显缩短，医生的学习曲线也大为缩短。②术中操作均为纵形显露，不会对纵向走形的血管、神经造成过度牵拉，避免引起副损伤。文献[6]报道在髂腹股沟入路中股外侧皮神经牵拉伤的发生率达18%，而本组11例患者均无股外侧皮神经、股神经损伤等并发症发生。③该入路通过2个不同操作窗口，能直视下对髋臼前壁、前柱、髋臼内侧面、方形区的骨折进行复位与固定；钢板可放置于小骨盆环内侧、方形区的内表面，避免了方形区固定不稳向盆腔内移位，从而克服了髂腹股沟入路显露不充分、固定操作困难的缺点。④该入路可显露髋臼后柱内侧缘至坐骨棘水平，可直视下对髋臼后柱骨折进行复位。由于髋臼后柱顺行拉力螺钉是从髋臼上方弓状线外向坐骨棘方向置入，受切口限制，导针必须辅助经皮沿髋臼上方向坐骨棘方向打入，避免了联合后入路带来的损伤。陈鸿奋等[14]报告用特殊的导向工具经前方顺行拉力螺钉固定后柱，但实际操作中前柱钢板固定后钢板的存在会影响导向工具的放置。本组患者骨折复位优7例，良3例，差1例；术后6个月髋关节功能优6例，良4例，可1例。⑤手术损伤小，从腹膜后显露、复位并固定髋臼骨折，经皮行后柱顺行拉力螺钉固定后柱，因此术中出血量少，完成骨折复位与固定后只需全层缝合腹内外斜肌、腹横肌，术后恢复快，腹股沟疝、切口疝发生率低。本组11例患者随访期间无一例发生腹股沟疝、切口疝等并发症。与改良Stoppa入路相比，我们的体会是：改良Stoppa入路对双侧低位髋臼骨折有较大优势；而对于高位髋臼骨折，经腹直肌外侧小切口入路更具优势；但二者均不能对合并后壁的髋臼骨折进行复位和固定。 综上所述，经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮螺钉固定技术治疗髋臼前、后柱骨折的优点包括：①长6~8cm的小切口入路复位固定髋臼前壁、前柱、后柱骨折，较传统髂腹股沟入路手术创伤明显减少；②对方形区的粉碎骨折可直视下进行复位，钢板放置于方形区内侧面，能有效复位与固定方形区，并防止其向盆腔内移位；③髋臼前壁、前柱骨折复位后，可直视下复位后柱，通过辅助经皮螺钉固定技术对后柱行顺行拉力螺钉固定，避免了联合后方Kocher-Langenbeck入路带来的创伤和并发症风险；④平卧位下操作，便于术中的麻醉管理；⑤术中纵形牵拉显露，避免了股血管损伤、股外侧皮神经及股神经牵拉伤等并发症的发生。 三、经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮螺钉固定技术的手术风险及预防 经腹直肌外侧小切口入路是经腹直肌外侧、腹膜后向纵深显露，因手术切口小，沿腹直肌外侧切开腹外斜肌、腹横肌及腹内斜肌等，存在以下手术风险：①术后对腹直肌功能的影响：该切口是否会损伤支配腹直肌的神经，从而导致术后腹直肌功能障碍？事实上经腹直肌外侧切口外下方即为髋臼，且是向纵深显露方形区及后柱内侧面，加之腹部组织松软、可牵移，因此手术切口并不需太长，自腹股沟韧带向外上6~8cm即可，仅影响切口侧最下方1块腹直肌的神经支配[15]，不影响整个腹直肌功能。本组11例患者随访期间无一例术后出现腹直肌功能障碍，说明该乎术切口对腹直肌功能是安全的。②有刺破腹膜、甚至损伤肠管的风险：术者必须熟悉解剖入路的层次结构，进入腹膜外后轻柔操作，发现腹膜破裂后立即缝合修补。若不慎损伤肠管，则应立即修复，并用大量生理盐水冲洗，术后按肠道手术预防感染，避免术后盆腔内感染。③闭孔神经损伤：闭孔神经在骶髂关节至闭孔间走行，张力较高，牵拉易引起损伤，当髋臼骨折移位、尤其是方形区向盆腔内移位时，常常合并闭孔神经损伤，因此在方形区复位和沿方形区表面剥离显露髋臼后柱内侧面并复位时，一定要行骨膜下剥离，避免加重闭孔神经损伤。本组有2例患者术后出现大腿内侧疼痛症状，2~4周后消失。④后柱拉力螺钉位置偏差：经皮后柱顺行拉力螺钉的进钉点为髋臼上缘与骶髂关节的中点(在笫2软组织窗中可正视下显露)，可根据髋臼后柱骨折线的高低选用不同置钉方向，高位髋臼后柱骨折导针可指向坐骨棘，低位骨折需指向坐骨结节方向。结合髋臼置钉的安全区因素[13]，后柱顺行拉力螺钉的置入空间有限，术者除了熟悉髋臼安全区外，经皮导针置入过程中还需反复透视闭孔斜位和髂骨斜位，确保导针进入坐骨支后方可置入螺钉。⑤一过性肠麻痹：该手术中沿腹膜后显露，腹部盆腔内组织牵向内侧，术中会激惹胃肠组织，可能导致术后一过性肠麻痹，引进肠梗阻症状；因此术中除了避免过度向内牵拉腹部盆腔组织外，术后若出现腹胀，应及时行肛门排气，促进胃肠蠕动，必要时行胃肠减压，避免更严重的并发症发生。 髋臼前、后柱骨折是相对复杂的骨折，经腹直肌外侧小切口入路与传统髂腹股沟入路存在较大不同，术者必须熟悉该解剖入路的层次结构，并经过正规的解剖操作培训，术前详细分析患者的影像学资料，并由该入路完成简单的髋臼骨折手术，当术者有足够的手术经验后才能进行手术。经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗髋臼前、后柱骨折的临床应用时间尚不长，本组病例数也不多，缺乏大宗病例的随访，其临床适应证还有待于大量病例的随访检验。 参考文献（略）
（收稿日期：2015-02-11） （本文编辑：聂兰英）
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