 崔月萍
医学前沿网：研究显示，有超过2/3的2型糖尿病患者合并高血压。另外，在糖尿病患者中，高血压的流行病学状况如何？这些患者有何特点？崔月萍：30%～50%的糖尿病患者初诊时已经合并高血压，并且随着年龄的增加，糖尿病患者合并高血压比例升高。45岁左右的糖尿病患者中有40%合并高血压，而75岁左右的糖尿病患者合并高血压的比率高达60%。而且糖尿病和高血压可以互为因果、相互作用，加速动脉粥样硬化的进展，最终导致心血管疾病的发生。另外，糖尿病合并高血压，还会加重肾脏损害。一项回顾性分析研究，该研究评估了高血压对糖尿病患者心血管疾病的影响，结果显示，高血压使得糖尿病患者全因死亡风险增加72%，心血管事件风险增加57%。 医学前沿网：糖尿病合并高血压患者的血压管理有何特殊之处，包括治疗目标及起始治疗时机？崔月萍：一项荟萃分析结果显示，与对照组相比，收缩压每降低10毫米汞柱，患者全因死亡率，心血管疾病、冠心病、卒中，蛋白尿的风险显著降低；同样，也可降低心衰和肾衰的风险。降压治疗显著降低糖尿病患者心肾不良事件。RENAAL研究也显示血压达标（＜140 mm/Hg）可有效改善糖尿病患者的肾脏结局。基于此，需要对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗。对于降压治疗的目标，相关指南给出了具体的指导和建议。关于糖尿病患者的降压目标，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）推荐，一般糖尿病合并高血压者降压目标应＜130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至＜140/90 mmHg。2019美国糖尿病学会（ADA）指南推荐，心血管高危患者（确诊ASCVD者或10年心血管风险＞15%的患者）的血压控制在＜130/80mmHg；若糖尿病合并高血压的患者心血管事件风险较低（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90 mmHg。 医学前沿网：在糖尿病合并高血压患者的降压治疗中，CCB处于什么地位？哪些患者可以考虑应用CCB？其能给患者带来哪些临床获益？崔月萍：从临床研究到共识/指南推荐不难看出，血压早期达标是糖尿病患者降压策略之一，强化降压比标准方案更能保护血管，强化降压可以降低主要心血管事件、心肌梗死及卒中的风险。所以糖尿病患者的降压治疗常需联合用药，HOT研究显示，超过70%的糖尿病患者需要2种或2种以上的降压药物联合治疗。CCB是五大降压药之一，单药治疗降压效果不好、需要联和用药、或应用ARB或ACEI类药物不能耐受的患者均可选用CCB。CCB的强效降压作用可使糖尿病患者血压达标，减轻糖尿病患者心脑肾的损害，延缓眼底病变，降低发生心脑血管事件的发生风险，进而降低致残、致死率，为患者带来更多的临床获益。  高延秋
医学前沿网：随着人口老龄化趋势增强，心血管疾病患者多重用药越来越常见。那么首先想请您谈谈多种药物合并用药时药物相互作用的发生情况及其对临床治疗的影响，您认为这是否值得临床医生重视？高延秋：随着人口老龄化趋势加剧，心血管疾病患者多重用药越来越多，在此过程中必然出现药物的相互作用，最经典的就是米贝地尔的撤市事件。米贝地尔属于T型钙通道阻滞剂，是CYP3A4和CYP2D6抑制剂，其会导致β受体阻滞剂代谢受阻，也会影响他汀类药物和免疫抑制剂等的药物代谢，显著增加了药物毒性，所以说它在上市了很短的时间内就撤市了。由此可见，药物的相互作用极大地影响治疗效果。我国高血压患者较多，其中大部分需要药物联合治疗。统计数据显示高血压患者平均服用5种以上的药物，48%的患者受到药物相互作用的影响，其中约有80%的患者有明显的药物相互作用导致的临床反应。所以在联合用药过程中出现的药物相互作用，必须要引起临床的足够重视，以尽量减轻不良反应，提高患者生存质量。 医学前沿网：在心血管疾病患者中，CCB和他汀都是非常常用的药物，2016年，AHA发表的一项科学声明总结了临床常用的CCB与洛伐他汀、辛伐他汀及阿托伐他汀间发生相互作用的情况，除硝苯地平外，其他包括氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓这些CCB均可与上述3种他汀发生相互作用，增加肌病的发生风险，对此您如何看待？为什么硝苯地平是一个例外？高延秋：我国高血压患者大多都伴有血脂异常，而且至少有50%的患者是在同时服用他汀类药物。CCB具有较强的降压作用，故在服用他汀类药物的患者中，有1/3的患者同时服用CCB进行联合治疗。鉴于二者联用的广泛性，临床医师必须考虑他汀类药物和CCB类之间的药物相互作用。在常见的CCB中，氨氯地平和他汀类药物之间的相互作用，AHA曾有报道。氨氯地平与洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀联用，均会增加他汀类药物的血药浓度，而且会增加肌病的发生风险。他汀类药物是OATP1B1的底物，依赖OATP主动摄取。那么OATP1B1抑制剂会抑制他汀类药物的吸收，增加肌肉的毒性风险。所以多部指南均指出，在与氨氯地平联用时，辛伐他汀或洛伐他汀的剂量应更小，或＜20 mg/d，从而减少药物之间的相互作用。 2016年日本发布了关于氨氯地平的安全性警示，提示氨氯地平与阿托伐他汀联用产生的横纹肌溶解现象。但目前尚未有报道硝苯地平与他汀类药物之间的相互作用，所以硝苯地平与他汀类药物联用的具有相对较好的安全性。至少有30%的高血压患者同时服用抗血小板药物，如阿司匹林或氯吡格雷，抗血小板和抗凝药物也是经常使用的。指南推荐抗血小板药物用于高血压的二级预防。硝苯地平控制片的药品说明书也明确指出，该药与阿司匹林之间没有药物相互作用，但氨氯地平的药品说明书中并未提及其与阿司匹林之间是否存在药物相互作用。氨氯地平研究也显示，其能使氯吡格雷的血小板的抑制作用减弱，同时会增加血小板聚集风险。相较于氨氯地平，氯比格雷和硝苯地平控释片联合可能具有更小的临床相关性。所以硝苯地平控释片可能是采取联合治疗时更加安全的选择之一。 医学前沿网：针对这些相互作用，您会如何调整用药以保证患者用药的疗效与安全性？高延秋：鉴于高血压患者中多重用药的广泛性，氨氯地平会增加他汀类药物的暴露量，进而增加肌病的发生风险，而硝苯地平控释片与他汀类药物没有相互作用。临床上为了保证治疗效果和患者的安全，我认为在联合用药方案中，硝苯地平控释片不失为一项很好的选择。  吴辰曦
医学前沿网：对于ACC/AHA新指南中对于阿司匹林用于CVD一级预防推荐的更新，包括对危险因素的重视，患者应用年龄及剂量的拓宽，您如何看待？吴辰曦：①新指南强调了危险因素的重要性，并提出了个体化的治疗方案。新指南提出主要的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟以及高胆固醇血症。而增加的危险因素主要是早发心肌梗死家族史、血压/血脂/血糖不达标。②新指南强调了冠脉硬化的评分，该分值有明显的升高。③新指南将阿司匹林一级预防的年龄拓宽为40～70岁，但对于＜40岁或＞70岁人群，不排除在整体评估的基础上再预防性使用阿司匹林。④阿司匹林剂量的改变，即更新为75～100 mg/d。 我认为新指南的更新主要有三方面的作用：①强调了应给予患者更合理的个体化治疗。②更加重视危险因素的控制。③强调了一级预防的重要性。 医学前沿网：在您的临床实践中，您会为哪些患者推荐使用阿司匹林，为什么？对于阿司匹林在CVD一级预防中的应用您有哪些验可以分享？吴辰曦：①新发现的疑为ASCVD患者，首先进行评估，如其10年ASCVD风险≥10%，一般建议使用阿司匹林。如糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有一种或多种危险因素，如有高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等情况，应给予患者阿司匹林治疗。②如高血压患者血压控制较好（＜150/90 mmHg），但伴有3种以上危险因素[包括吸烟、低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋水平降低，年龄增加（男性＞45岁，女性＞55岁）]，此种情况建议使用阿司匹林。③慢性肾脏病患者，如果其肾小球滤过率较低，也建议使用阿司匹林。④如果患者不存在上述情况，但有5种危险因素[即吸烟、男性＞45岁（女性＞55岁）、有早发心血管疾病家族史、肥胖、血脂异常]中的4项，建议使用阿司匹林。 在阿司匹林在用于CVD一级预防中，很多患者的用药时间不是很准确，部分患者习惯饭后服用阿司匹林，这是一个错误。我们建议患者餐前或者睡前服用阿司匹林。另外，部分患者服用阿司匹林100 mg时，可能会出现皮下出血，导致患者停用该药。一般来说，我们建议患者将阿司匹林服用剂量改为25 mg或40 mg，然后逐渐增加至75 mg或80 mg，这样可以减少皮下出血的发生。由于阿司匹林可能存在胃肠道反应，部分患者选择了停用，但加用一些制酸剂可以抑制胃肠道反应。 医学前沿网：要优化阿司匹林在CVD一级预防中的应用，您认为在我国还需要开展哪些研究探索？吴辰曦：首先，临床上还有很多患者的依从性较差，在当前互联网的大环境下，部分报道过分夸大了阿司匹林的不良反应，实际上并未真正认识到阿司匹林的重要性。我们希望今后能在这方面做些改善，能够使患者能真正了解阿司匹林。另外，新指南对阿司匹林的适用人群进行了界定，希望今后我们在这方面也能有更好的研究和探索。 |
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