|
首都医科大学宣武医院曹雪霞教授
1．医学前沿网：在糖尿病患者中，高血压的流行病学状况如何？这些患者有何特点？在临床上主要采取哪些检查措施？曹教授：糖尿病和高血压这两个“难兄难弟”经常是“难舍难分”的，在临床实际中发现糖尿病合并高血压的患者比率应该来说是非常高的，基本在80%左右，而且高血压和糖尿病具有共同的发病基础，就是胰岛素抵抗，包括后续的引起水钠储留这类的作用。对大多数患者而言，在糖尿病合并高血压时可能会伴有肥胖。另外，可能会有弥漫性的动脉硬化，包括狭窄的概率也较高。因为糖尿病本身就是一种血管的疾病，其伴发的疾病对血管影响也非常大，进而对靶器官的损害也会比较严重。因此，糖尿病合并高血压的患者在早期即会出现心血管、脑血管、外周血管的并发症。 临床上我们非常重视对糖尿病患者的系统诊疗和综合评估，尤其是针对糖尿病患者后续并发症的问题，需要医生在诊断早期对患者的血管状况进行评估，如进行颈部超声、脑部超声、外周血管超声、心脏彩超等检查，病情严重者还需进行冠脉CTA、头颈CTA检查，以及行肾动脉B超评估患者有无肾动脉狭窄，包括尿的微量早期蛋白尿等。临床上对糖尿病合并高血压患者的管理而言，需要对并发症，包括血脂等其他高危因素的综合评估。 2．医学前沿网：糖尿病合并高血压患者的血压管理有何特殊之处，包括治疗目标及起始治疗时机？曹教授：无论是单纯高血压亦或是糖尿病合并高血压，治疗的最终目的均为减少终点事件、保护靶器官。与单纯高血压相比，糖尿病合并高血压由于对血管的影响较多，早期可能会启动对内皮细胞的损伤，包括动脉硬化进程，引起内膜的斑块和狭窄，因此，针对这类患者，希望在综合达标的同时尽可能保护靶器官，减少后续对大血管和微血管的损伤。 在治疗目标方面首先需要患者血压达标，后续包括靶器官获益或终点事件获益，针对这类患者血压目标值较单纯高血压要严格一些，如果患者合并蛋白尿，从保护残存肾单位或延缓患者生命进程角度来说，对降压目标值希望更严格。如糖尿病患者合并糖代谢异常，血压目标值一般为130/80 mmHg，但如果合并了大量蛋白尿，血压目标值可能更低，甚至120/75 mmHg。 单纯高血压患者可能通过低盐饮食或增加运动量可在血压达标方面获益。但由于糖尿病合并高血压患者血压目标值相对较低，所以在治疗方面需要更加积极，比如一种药物降压比例在10 mmHg，如果患者血压较高，而目标值较低，此时的治疗时机就需要尽早提前。因此，如果考虑到患者通过单纯生活方式干预后血压不能达标，而且又考虑终点事件获益，则需给予患者更加积极的治疗或早期联合治疗或复方制剂治疗。 3．医学前沿网：在糖尿病合并高血压患者的降压治疗中，CCB处于什么地位？哪些患者可以考虑应用CCB？其能给患者带来哪些临床获益？曹教授：无论是糖尿病还是合并糖代谢异常，其主要问题是RAS激活更多，而且从肾脏保护角度来说，可能RAS抑制剂会应用得更多、更早，由于糖尿病本身就是一种血管病，在特别早期就会引起斑块或狭窄，而一旦狭窄后可能会限制ARB或ACEI的使用，尤其是肾动脉狭窄会影响肾脏灌注。而CCB是发现相对较早的可以改善血管病变和减慢动脉粥样硬化进程的药物，尤其是在亚洲，包括日本和中国的一些早期的研究，发现CCB可能对血管的获益更多，而且CCB本身可能对糖代谢是中性的，如果应用RAS不达标，可能会加用CCB，或者患者起始血压较高，在联合治疗时会直接加用CCB。因此，从大血管或终点事件获益角度来说，可能CCB的获益更多，比如糖尿病一旦合并肾病，或者肾脏的残存肾单位较少，此时RAS会影响肾小球本身的灌注，因此更推荐选用CCB，尤其是eGFR特别低，或者肾动脉硬化非常严重，此时CCB的优势会更加突出。 首都医科大学宣武医院许立庆教授
1．医学前沿网：ACC/AHA新指南中关于阿司匹林用于CVD一级预防推荐的更新，包括对危险因素的重视、患者应用年龄及剂量的拓宽，您如何看待？许教授：新版ACC/AHA指南对阿司匹林在临床的应用给予了一定下调。近期一些大型临床试验发现，应用阿司匹林的患者与对照组相比，可能作用都不太大。究其原因，可能考虑既往美国针对极高危、高危、中危患者，或者从中危中再调整出的所谓比较高危的患者，采用的公式稍过于苛刻，可能需要回调公式，要求较前有所放宽。在危险因素控制方面，这次新的调整可能对遗传、肥胖、抽烟、年龄过大都有一定的变化。但是现在对于年龄特别高的患者，新指南也未要求立即使用阿司匹林，没有这种趋势了，整体要求较前有放宽趋势。个人认为，中国人群使用阿司匹林仍需临床给予高度重视和严格要求，因为我们国家目前执行的力度、宽度、严密度、持续度无法与美国相比，因此并不能完全照搬国际指南，需要从患者个体整体获益角度考虑，立足国情，坚守理念，为患者带来最大化获益。 2．医学前沿网：在临床实践中，您会为哪些患者推荐使用阿司匹林？在临床实践中，您有哪些心得可以分享？许教授：临床上主要针对极高危和高危患者、冠心病、心脑血管疾病、外周血管疾病、肾脏疾病、糖尿病患者推荐应用阿司匹林。另外如果患者有高胆固醇家族遗传史、严重的早发的心脑血管疾病家族史，这种情况一定要推荐使用阿司匹林，对于抽烟特别严重、酗酒、高血压患者也要给予阿司匹林！对特别肥胖的患者也需注意，40岁以上男性如动脉有斑块，均推荐使用阿司匹林。 在临床实践中发现，有些患者针对自身是否需要服用阿司匹林有一定疑虑，比如我现在是否需要服用阿司匹林？我是否一定要吃阿司匹林？我是否需要终身服用阿司匹林？阿司匹林是否可以稀释血液？实际上阿司匹林并非老百姓所说的稀释血液，它是防止血栓形成的，比如有血管炎、斑块，有时并非因为堵塞很多形成血栓，斑块稍微破裂也会形成血栓。而血栓在局部脱落会引起各种不良事件的发生，因此针对有危险因素的患者使用阿司匹林是有益的，这种预防为生命安全发挥保驾护航的作用。个人认为，在这方面应加强患者教育，使患者充分认识到疾病的危险性，进而提高用药和治疗的依从性，医生和患者都有一个共同目标，保护患者生命安全是医生最大的快乐！ 3．医学前沿网：优化阿司匹林在CVD一级预防中的应用，您认为在我国还需要开展哪些研究探索？许教授：我国人口众多，作为亚洲人群，我们需要探索适合中国人群的在一级预防中如何应用阿司匹林的道路，如从不同年龄、不同性别、不同疾病的不同组合去开展一些课题，或者由中华医学会、中国医师协会、卫健委牵头组织开展相关研究，而非照搬国际指南的内容，我们要做自己国家的工作，去探索我国可能与其他国家不同的内容，建设中国数据，制订中国指南，使中国患者最大化获益，这是我们需要探索的。 北京电力医院邢少杰教授
1．医学前沿网：心血管疾病患者，特别是老年患者，常需合并使用多种药物，在您的临床实际工作中，会不会关注药物间的相互作用及其对治疗带来的影响？请您分享下您在这方面的经验？邢教授：虽然目前我国心血管疾病发病呈现一定的年轻化趋势，但随着我国社会老龄化问题的加剧，心血管疾病患者中老年人群占比也逐渐增多，老年患者常伴随肝肾功能下降，需联合使用多种药物，但联合应用会导致一定的不良反应，需要临床医生给予重点关注。例如在心内科就诊的大多数患者都伴有高血脂、高血压、冠心病，需要服用降压和降脂药物，这些药物的联合使用会对老年患者产生一定影响，无法发挥药物真正效用。临床实践发现，降压药中的拜新同对将抗凝药物没有特殊影响，在联合用药中可能会作为首选；在抗凝药物的选择方面，也需要选择对老年患者肝肾功能损害轻的药物，增加患者服药依从性，提高用药安全性。 2．医学前沿网：抗血小板药物和CCB都是心内科非常常用的药物，这两种药物间是否存在相互作用？是否值得临床医生给予特别关注？邢教授：在心内科患者的治疗中，大部分都会应用到CCB或抗血小板药物。抗血小板药物种类越来越多，临床以阿司匹林和氯吡格雷为主，选用依据主要是药物的代谢途径和作用的靶器官。CCB较常选用硝苯地平和氨氯地平类药物。这些药物之间有一定的相互作用，但从目前的资料来说，这种相互作用对患者造成的伤害不是特别严重，这可能与药物代谢途径有关。在临床中要特别关注药物对患者的损伤，这主要根据个体来观察，如患者能否承受抗凝药物的治疗以及自身靶器官的耐受性，因此，需要综合评估患者的年龄、全身状况、有无基础疾病、肝肾功能、有无其他并发症等，再根据抗凝药物的特点、CCB的特点以及药物剂量方面着手考虑这些问题，进一步优化选择抗凝药物和CCB的联合应用。 3．医学前沿网：对于此类情况，您会对治疗方案进行哪些调整以提高用药疗效和安全性？邢教授：对于首诊患者，根据其血压、血脂情况给予针对性用药；对于复诊患者，如需调整治疗方案，需要复查血脂、血小板、肝肾功能，根据B超检查结果判定患者血管情况，如斑块堵塞程度等，如有需要可行心脏冠脉造影，根据心脏狭窄程度更能明确辅助选择哪种强度的抗凝药物，若血管堵塞较严重，则需将基础的阿司匹林升级为替格瑞洛或氯吡格雷等；降脂药则选用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等强效药物；降压药一般选用CCB治疗，若CCB单药无法达到目标血压，则需联合用药，通过对药物的调整帮助患者达到满意的治疗效果。需要强调的是，在多种药物的选用中要严格把握药物之间的相互作用，控制药物剂量，加强对不良反应的监测与管理以及与患者的沟通和随访，尽可能减少不良事件，提高患者用药疗效和安全性。 |
|
|
