医生的实话：心血管疾病患者用药须知，时时牢记

张彤教授

首都医科大学附属北京天坛医院心血管内科主任医师，长期从事心血管内科的临床、科研、教学工作，在高血压、高脂血症、冠心病、心力衰竭、心律失常的药物治疗方面积累了丰富经验，尤其对脑心综合征有深入研究。现任高血压筛查公益项目特聘专家，高血压医师培训专家委员会团队专家。曾获北京市卫生局青年岗位能手、北京市科技进步奖、王忠诚奖励基金等荣誉。

医学前沿网：高血压合并冠心病流行病学状况如何，患者有何特点？

张彤教授：高血压合并冠心病的患者的患病呈明显上升趋势。如果以高血压为基数去判断患者是否合并冠心病，这一比率为30%～40%；如果以冠心病为基数去判断患者是否合并高血压，这一比率可能更高。这些患者的共同特点是危险因素较多，而且都是高危人群（血压较高，同时合并动脉硬化，甚至合并其他临床并发症）。

医学前沿网：高血压合并冠心病的血压管理有何特殊之处，目标和治疗方式？

张彤教授：对于高血压合并冠心病患者，治疗目标之一就是一定要使血压达标。2019年中国高血压防治指南指出，单纯高血压患者的降压目标值是140/90 mmHg，如果能够耐受，建议将患者血压降至130/80 mmHg。该指南特别强调了冠心病患者的血压一定要＜130/80 mmHg。那么结合上述指南推荐，高血压合并冠心病患者的血压目标值应＜130/80 mmHg。对于冠心病合并高血压患者更应强化降压理念，更应积极地使血压达标。高血压合并冠心病患者在治疗中一定要注意血压的达标和药物的选择，首先要降压，然后要兼顾对冠心病的治疗，即在远期预后方面也要使患者获益。降压药物有多种，如常用的五类一线降压药——ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂均可选用。对于高血压合并冠心病患者，我们在药物选择方面应有所偏重。CCB在高血压合并冠心病的治疗中有其特殊之处：①CCB在降压的同时，还有抗动脉硬化作用；②CCB通过扩张血管可以缓解心绞痛，尤其是对血管痉挛的心绞痛，如变异型心绞痛；③经其他药物治疗仍达不到缓解心绞痛症状的目的，应考虑加用CCB，如在基础治疗中β受体阻滞剂、他汀类药物、阿司匹林，可能有的高血压患者同时使用了ARB和ACEI，但患者心绞痛仍然未缓解，此时应考虑使用CCB。CCB作为比较基础的治疗药物，在高血压合并冠心病患者的治疗中应作为首选。

医学前沿网：在高血压合并冠心病患者的治疗中，CCB处于什么地位？哪些患者可以考虑使用硝苯地平控释片（拜新同）？能给患者带来哪些临床获益？

张彤教授：CCB既能降压又能治疗心肌缺血，它能缓解心绞痛症状，扩张血管，减轻冠状动脉痉挛，改善患者缺血症状。冠心病患者由于血压较高而导致血管痉挛或压力负荷过重，通过降压治疗使血压下降后，症状才能得以缓解。所以我们在降压时就应考虑使用CCB，此类药物起效快、降压效果明显，同时能够改善血管痉挛，还能抗动脉硬化。所以，CCB在高血压合并冠心病患者的治疗中处于一线地位。高血压合并冠心病患者的血压目标值应＜130/80 mmHg，在选择CCB时，临床常用药物如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，如何选择？首先，高危人群一定要尽快降压，建议2周左右使血压降至目标范围，但起效缓慢的降压药物可能需要4～8周才能达到降压效果，所以此时应选择降压力度大的药物。其次，避免使用导致血压波动和心率波动的药物。硝苯地平控释片（拜新同）为控释制剂，其能够平稳降压，且不增加心率。该药有较多的循证医学证据，医生用药非常有信心。既往医生曾经担心硝苯地平会增加心率，舒张期变短，加重患者心肌缺血和临床不适症状，而硝苯地平控释片（拜新同）具有独特的控释技术，上述问题均得以避免。硝苯地平控释片（拜新同）能够缓解心绞痛症状、减少冠心病行PCI的患者数量、降低心衰发生率等，因此，其在临床中的应用具有相当的优势。

曹雪霞教授

首都医科大学宣武医院内分泌科副主任医师，北京医师协会全科分会特约专家，中国老年保健协会糖尿病专业委员会第一届委员。专业特长：多年从事内分泌临床、教学、科研工作，具有丰富的临床经验，已在糖尿病领域发表论文数十篇。主要专著在糖尿病的血糖控制、急/慢性并发症的诊治；甲亢、甲减、甲状腺结节及甲状腺癌术后激素替代治疗；垂体疾病的诊断治疗；原发性、继发性骨质疏松的诊治；血脂及尿酸代谢异常等。

医学前沿网：在糖尿病患者中，高血压的流行病学状况如何？这些患者有何特点？

曹雪霞教授：既往统计数据显示糖尿病合并高血压的患者占30%～40%，实际在临床工作中这一比率可能还要更高。纪立农教授关于中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究（3B研究）结果显示，70%以上的糖尿病患者合并高血压、血脂异常等心血管疾病的高危因素。随着人口老龄化的加剧，糖尿病和高血压的发病率均上升，那么糖尿病合并高血压的发生率也会随之增加。糖尿病患者合并高血压占比60%～70%，而高血压合并糖代谢异常占比也接近60%～70%。与单纯高血压或冠心病合并高血压不同，糖尿病患者本身存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症以及水钠储留等，而且糖尿病合并高血压人群主要以肥胖为主，此类人群动脉硬化表现比较突出。糖尿病、高血压均能够损伤机体血管，所以糖尿病合并高血压患者的血管病变比较严重，导致动脉硬化、血管狭窄的患者较多。

医学前沿网：糖尿病合并高血压患者的血压管理有何特殊之处，包括治疗目标及起始治疗时机？

曹雪霞教授：糖尿病合并高血压突出表现在血管损伤、胰岛素抵抗、肥胖且靶器官受累严重等，因此我们对此类患者的血压管理更为严格。基础治疗包括生活方式干预、减重、低盐饮食、控制血糖和血压等，另外，从靶器官保护这一角度来看，无论是美国指南、欧洲指南，还是我国指南，都希望一旦高血压患者合并糖代谢异常或代谢综合征，降压目标值会更低一些。既往JNC8、ESC指南推荐高血压的降压目标值140/90 mmHg都是可以接受，但我们推荐高血压合并糖尿病或合并糖代谢异常患者的降压目标值为130/80 mmHg。甚至一旦出现蛋白尿，此目标还要更低（120/75 mmHg）。所以对于糖尿病合并高血压患者，除了采取上述常规治疗和综合管理方法，其降压目标值也应稍微低一些。我们更倾向于从肾素-血管紧张素系统（RAS）角度出发去考虑治疗，因为阻断RAS能够逆转糖尿病进程。糖尿病合并高血压患者如果经过生活方式干预仍不能达标，就应开始启动药物治疗，治疗方案的选择取决于患者的起始血压值与降压目标值之间的差距、单药治疗、联合治疗还是复方制剂治疗等，我们希望患者能够尽早治疗，这样才能更好地保护血管，减少大血管并发症，使患者早获益。

医学前沿网：在糖尿病合并高血压患者的降压治疗中，CCB处于什么地位？哪些患者可以考虑应用CCB？其能给患者带来哪些临床获益？

曹雪霞教授：糖尿病患者本身即存在胰岛素抵抗，如果从逆转糖尿病血管病变进程的角度出发，我们一般首选RAS拮抗剂。但当患者出现动脉硬化、斑块、狭窄、尤其是肾血管病变，此时RAS拮抗剂就不能作为首选。从血压达标和长期靶器官保护角度出发，CCB具有极佳的优势。对于合脑血管疾病、肾脏疾病、外周血管疾病患者，CCB的优势更加突出，能够为患者带来长期获益。

张红教授

现就职于首都医科大学宣武医院心内科，博士，1995年毕业于河北医科大学临床医学系，1999年于天津医科大学获得心血管内科硕士学位，2002年于协和医科大学阜外心血管病医院获得心血管内科博士学位，2003年至今在宣武医院心内科工作。

医学前沿网：阿司匹林不是“救命丸”，怎样吃才对？

张红教授：阿司匹林并非急救的，不属于一个急救的药物，它主要用于心脑血管疾病的一级和二级预防。所谓一级预防，是指在尚未形成心血管病和脑血管病时，服用阿司匹林来预防此类疾病的发生。对于已患心脑血管疾病的患者，服用阿司匹林主要用于二级预防，即预防此类疾病再发，改善患者预后。无论是一级预防还是二级预防，都要求患者长期坚持服用阿司匹林，才能有更多获益。对于急性心血管疾病（如急性冠状动脉综合征、不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死等）患者，一次性口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，可以改善患者预后，可以在急性心肌梗死或ST段/非ST段抬高型心肌梗死患者疼痛较剧烈持续超过30 min时口服阿司匹林300 mg，或者同时加用氯吡格雷300 mg，可以使血管再通。所以阿司匹林一般都是长期应用，心肌梗死患者可以临时大剂量应用。现在临床常用的阿司匹林一般都是要求空腹服用的，因为该药是在碱性环境里溶解并发挥作用。人体胃内是酸性环境，阿司匹林不会分解吸收。进食后，胃液会被稀释，使pH发生变化，所以可能会有部分药物在胃内溶解并损害胃黏膜，进而导致消化道出血或胃溃疡等。因此，阿司匹林早晚服用均可，但一定要求是在空腹情况下。

医学前沿网：在您的临床实践中，您会为哪些患者推荐使用阿司匹林，为什么？对于阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用您有哪些验可以分享？

张红教授：心血管疾病二级预防中一定会用到阿司匹林，除非有禁忌。心血管疾病一级预防中，结合2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南，阿司匹林的治疗年龄放宽，对于40～70岁人群，10年心血管风险＞10%考虑使用阿司匹林进行一级预防。在一级预防中，首先我们需要向患者说明阿司匹林确实能够使其获益，防止心血管事件的发生，使患者对阿司匹林有良好的认知，以便增强患者的服药依从性。另外，使用阿司匹林之前应筛查高危的出血人群，但阿司匹林一般引起胃肠道出血，因此对于有胃溃疡或者胃炎的患者可以在使用阿司匹林的同时加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。

医学前沿网：要优化阿司匹林在CVD一级预防中的应用，您认为在我国还需要开展哪些研究探索？

张红教授：在2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南发布后，对于一部分老年患者能否从阿司匹林一级预防中获益仍然存在争议。对于＜40岁的高危人群，是否需要服用阿司匹林，此类人群能否获益？阿司匹林在一级预防中主要是用于高危人群，对于低危人群已经证明没有明显获益，那么哪些患者属于高危人群？阿司匹林的使用剂量如何界定？上述这些问题仍然需要开展进一步的研究进行探讨。