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如何正确理解药敏试验结果 指导临床对耐药结核病的精准治疗 沈阳市胸科医院 陈禹 全国结核病学术大会于5月25日在美丽的鹭城——厦门拉开帷幕，12个专场报告精彩纷呈。5月26日第二专场的“结核病诊断进展”吸引了众多专家学者，人气爆棚！其中北京结核病控制研究所的王甦民教授详细讲解了临床医生应如何正确的理解实验室给出的结核分枝杆菌药敏结果，特别让我受益匪浅、脑洞大开。 王甦民教授首先向我们详细介绍了传统药敏试验，即在改良罗氏培养基固体培养的基础上，检测结核分枝杆菌（MTB）对十几种一线和二线抗结核药物敏感性水平的方法， 常用的方法包括绝对浓度法和比例法。还介绍了液体药敏技术，即MGIT 960药敏试验方法，它是对结核分枝杆菌的一线药的药物敏感试验（DST）。并总结了2种方法的局限性：试验操作比较繁琐；结果受多因素影响，可重复性较差；实验室耐药与临床耐药之间有一定差异。 如何理解药敏结果的不一致性和实验室耐药与临床耐药之间的差距以及如何准确的分析和使用药物敏感性试验结果是临床医生目前面临的一大难题。 一、药敏试验结果前后不一致的原因分析 1．药敏试验因素的影响。(1)细菌接种量的影响。(2)存在MIC在耐药临界点的细菌。 (3)WHO已明确指出乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组药物和第五组药物DST可靠性和可重复性差，根据这些药物的DST结果指导治疗时需要特别注意综合分析。 2．治疗过程中发生新的耐药。治疗失败可能在治疗过程发生新的耐药，使原本敏感的药物发展为耐药，判断药敏试验结果时应注意留取痰标本时的时间点，综合分析患者在治疗过程中症状、痰细菌学和影像方面等的动态变化，判断是否可能在治疗过程中发生新的耐药。 3．患者同时感染的敏感菌和耐药菌分别属于不同遗传背景。如治疗前药敏试验显示为敏感结核分枝杆菌，在治疗过程中药敏试验显示为耐药结核分枝杆菌，可能由于化疗方案有效抑制了敏感株而使得耐药株繁殖成为优势菌群，导致药敏结果由“敏感”转换成“耐药”。而如果治疗前药敏试验显示为耐药结核分枝杆菌，治疗过程中药敏试验显示为敏感结核分枝杆菌，可能由于患者依从性差、不正规治疗等，从而使体内菌群面临的药物压力减少，敏感株快速生长成为优势株，导致药敏结果由“耐药”转换成“敏感”。 4．原本感染敏感结核分枝杆菌，在治疗过程中感染了耐药结核分枝杆菌，主要见于合并HIV感染等严重免疫缺陷的结核病患者。 二、结核分枝杆菌药敏试验与疗效不一致的原因分析 1、同样是耐药，但在检验的菌株中耐药菌的比例差异很大。实验室药敏结果中耐药比例>50%的菌株大约为50%,而耐药比例在1～5%的菌株在20%左右。所以对于部分耐药病人使用一线药物也会获得较好的疗效。 2、合并其它病原菌如细菌和霉菌的感染。 3、合并肺外结核，肺外器官达不到足够的药物浓度，影响疗效。 4、未发现低度耐药菌或表型敏感基因型耐药的细菌。 通过对专场报告的学习，笔者认为，临床医生在治疗耐药病例时不能完全依赖药物敏感试验，要深入分析才有助于合理地制定治疗方案，并改善患者愈后。包括需注意患者留取痰标本时的时间点，综合分析患者在治疗过程中症状、痰细菌学和影像方面的动态变化，患者是否合并AIDS、糖尿病、免疫功能下降、血管破坏、组织坏死、低氧、酸性环境等。更要谨慎对待一线药物“治愈”MDR-TB的情况。因此，只有准确的分析和使用药物敏感性试验结果，才能使结核病的临床治疗更接近于精准治疗，同时开发和应用现代病原学药敏检测技术，克服细菌学药敏技术的不足，才能使药敏技术更好的服务临床、服务患者。 |
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