利奈唑胺抗结核专家共识来了！这4点必须弄清楚

*仅供医学专业人士阅读参考

涉及方方面面

结核病一直以来都是世界范围内传染病防治的重点和难点，根据世界卫生组织（WHO）2021年报告显示，全球每年新发结核病患者约为990万例，中国约84.2万例。

由于结核分枝杆菌对常用抗结核药的耐药性日益增长，结核病仍然是全球范围内导致死亡的十大原因之一。据统计，全球新发细菌学确定的利福平耐药结核病为15.8万例，中国约1.6万例，位居世界第二。因此，耐药结核病的治疗是结核病防治的重中之重。

利奈唑胺作为一种恶唑烷酮类抗菌药物，常用于革兰阳性球菌的抗感染治疗，但其也有较强的抗分枝杆菌作用，是治疗耐多药结核的核心药物。为指导临床更好地使用利奈唑胺抗结核治疗，中华医学会结核病学分会在2018年共识的基础上进行了重要更新，发布了《利奈唑胺抗结核治疗专家共识（2022年版）》。满满的都是干货，还等什么，一起来看！

问题一：利奈唑胺为什么能够抗结核？

大家或许会比较好奇，利奈唑胺作为一种针对革兰阳性球菌的抗生素，为什么能够用于抗结核治疗？别急，专家共识分别从作用机制、药效学、药代动力学、临床应用研究等多个方面进行了解释。

第一，大量体外实验研究显示，利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用，对敏感菌株和耐药菌株均具有同等的抗菌活性，对快速增殖菌和静止期菌群均具有抗菌作用。

第二，利奈唑胺除了杀菌作用外，还具有免疫调节作用。体外和临床前的证据表明，利奈唑胺在内毒素或病原体的刺激下能够抑制免疫细胞的吞噬能力、细胞因子的合成和分泌以及免疫相关基因在mRNA水平的表达。因此，利奈唑胺不仅可以减轻感染时促炎细胞因子过度或长时间释放所引起的炎症损伤，而且可以减轻非感染性炎症的症状。

第三，利奈唑胺拥有口服制剂，口服利奈唑胺的生物利用度接近100%，适合长期抗结核治疗。此外，利奈唑胺具有良好的组织渗透性，在肺泡上皮表面衬液、支气管黏膜、干酪样肉芽肿和脑脊液中浓度高，在病变骨组织、脓液和肉芽组织样本中浓度也较高。

第四，利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，与结核分枝杆菌核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而在翻译的早期阶段抑制细菌蛋白质合成。由于该药独特的作用部位和方式，故与其他的蛋白质合成抑制剂间无交叉耐药发生，与常用的抗结核药物之间无交叉耐药性，在体外也不易诱导细菌耐药性的产生。

第五，荟萃分析结果显示，针对耐多药结核病患者，利奈唑胺治疗组的治疗成功率为77.36%，痰培养阴转率为88.45%。在广泛耐药结核病患者中，利奈唑胺治疗组的痰培养阴转率和治疗成功率也分别达到93.2%和67.4%。

问题二：利奈唑胺应该什么时候用？

既然利奈唑胺对于耐药结核病具有较强的抗菌活性，那么哪类结核病患者适合使用利奈唑胺治疗呢？

专家共识指出，利奈唑胺可用于耐药肺结核及肺外结核病的治疗（1A）；此外，利奈唑胺也可用于耐药、重症和难治性结核性脑膜炎的治疗（1B）。具体推荐如下：

利奈唑胺可用于利福平耐药/耐多药结核病、准广泛耐药结核病、广泛耐药结核病的治疗方案中，而且为长疗程方案的治疗核心药物。

耐药结核性脑膜炎、病原学确诊或临床高度怀疑的重症结核性脑膜炎（明显的意识障碍、持续高热及反复惊厥、顽固性颅高压、脑膜脑炎型、脊髓型）或常规抗结核方案治疗效果不佳的难治性结核性脑膜炎。

不过，任何药物都有利有弊，那么什么样的结核病患者不适合使用利奈唑胺呢？由于利奈唑胺有引起骨髓抑制、视神经炎、惊厥、血压升高等风险，与5-羟色胺类制剂同时使用可能会引起5-羟色胺综合征。

因此，专家共识指出，利奈唑胺的禁忌证和相对禁忌症包括：

利奈唑胺过敏者禁用（1A）；

2周内使用过单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、异卡波肼）的患者禁用（1B）；

使用5‑羟色胺类制剂（如5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺受体激动剂、哌替啶或丁螺环酮）的患者禁用（1B）；

有以下情况的患者慎用利奈唑胺：骨髓抑制、视神经炎、癫痫病史、血压升高风险、孕妇及哺乳期妇女（1B）。

问题三：利奈唑胺抗结核具体怎么用？

接下来，咱们来看看利奈唑胺在抗结核治疗中具体应该怎么用？WHO和我国指南指出：

在具有可靠药敏试验结果的情况下，利奈唑胺应与至少3种对患者分离菌株具有体外敏感性的药物联合组成化疗方案。

在缺乏可靠药敏试验结果时，利奈唑胺至少与4种可能敏感或从未使用过的药物联合组成化疗方案。

利奈唑胺不可单独添加至一种已经失败的化学治疗方案中。

利奈唑胺的具体剂量和用法见表1，口服或静脉滴注均可，可同时服用维生素B6 50~100mg/d以预防血细胞减少。

表1 利奈唑胺抗结核治疗的推荐剂量及用法

问题四：利奈唑胺临床应用过程中有什么注意事项？

利奈唑胺常见不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制及周围神经炎和视神经炎等，少见的包括乳酸酸中毒、肾功能损害、5-羟色胺综合征等，由于利奈唑胺抗结核治疗疗程较长，因此在临床应用过程中需要注意以下几点：

用药1个月内需每周监测血常规，以后每2周复查1次血常规。如贫血和白细胞血小板减少进行性加重，则减量使用或停药，并密切监测血常规。

治疗前常规行视力检查，治疗中监测视力、视野变化。若出现视力减退或视野缩小应减量使用或停用，并至眼科就诊。

利奈唑胺是一种可逆的、非选择性的单胺氧化酶抑制剂，与类肾上腺素能类（拟交感神经）药物有潜在的相互作用，应避免合用含盐酸伪麻黄碱或盐酸苯丙醇胺的药物。

若患者反复出现恶心和呕吐、有原因不明的酸中毒或低碳酸血症，需要立即进行检查，以排除乳酸性酸中毒。

利奈唑胺可引起周围神经炎和视神经炎，在与有相同不良反应的结核药物（如高剂量异烟肼、丙硫异烟胺及乙胺丁醇等）同时使用时，尤应注意观察和监测。出现相应症状时应及时请神经内科、眼科协助治疗，并调整使用剂量。

本文作者：小布