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好大夫在线：各位“好大夫在线”的网友们，大家好。我们今天很荣幸地邀请到上海交通大学附属第一人民医院心内科主任刘少稳教授，和大家分享“哪些心律失常适合射频消融”。欢迎刘教授。 好大夫在线：在心律失常的治疗中，经导管射频消融是不是一线治疗方法？ 刘少稳教授：这要看是哪一类心律失常。心律失常是一大类疾病的统称，指心脏的正常节律发生异常改变，心率加快或减慢，节律不规整，也包括起源部位异常和传导异常等。如心动过缓、频发房早和室早、心动过速、房颤等，都属于心律失常。 不是所有的心律失常都可以采用射频消融或经导管消融作为一线治疗。原则上，针对“缓慢性”心律失常，如窦缓、窦停和窦房传导阻滞等病态窦房结综合征，以及房室传导阻滞，就无法采用这一治疗方法。如果患者有与心动过缓相关的症状，包括黑矇（一过性眼前发黑）和晕厥，应考虑起搏器治疗。 快速性心律失常是指心律不适当加快，包括阵发性室上性心动过速（以下简称阵发性室上速）和室速等。其中，室上速包括很多种。狭义上来讲，室上速就是指房室结折返性心动过速、隐匿或显性旁路（预激综合征）参与的房室折返性心动过速，以及一些很少见的房室折返性心动过速，如马汉姆（Mahaim）型预激综合征、持续性交接区反复性心动过速（PJRT）等。广义看，有些学者将房颤、心房扑动和房性心动过速也归入室上速。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时可以经导管射频消融；而对阵发性室上性心动过速，经导管射频消融就是一线治疗方法。所以，是不是一线治疗方法，要结合心律失常的类型来看。 好大夫在线：射频消融多用于治疗哪些心律失常？ 刘少稳教授：最经典的是用于室上速。这是一个终生疾病，使用经导管射频消融可以达到根治。对于特发性室性心动过速，即没有明确器质性心脏病（如没有心肌病、心梗等）的室速，经导管射频消融也能获得很好的治疗效果。 另一大类，也是较多发的疾病，就是房颤。这是一个老年人易患的病，平均患病年龄在七十余岁。房颤的一个主要危害是容易反复心慌，最严重的副作用是易卒中。一旦有房颤，卒中的风险就会升高五六倍，且与房颤相关卒中的预后非常差，30天的死亡率达25%，还有很高的致残率。此外，房颤易引起心衰，两者一旦合并，预后也较差。但房颤的药物治疗效果有限，最成功之处是预防血栓栓塞。若想用药物来预防房颤发生，疗效很不理想，且仅能改善症状，不改善预后。这是治标不治本。所以近年来，经导管射频消融术在房颤治疗中的地位越来越高。2012年“欧洲房颤治疗指南”进行了要点更新，明确指出有症状的阵发性房颤经药物治疗无效，推荐导管射频消融治疗；阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非药物治疗时，也可将导管消融作为一线治疗方法。 第三大类是反复发作的房性心动过速、心房扑动。房性心动过速是心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”，或在心房内有小折返运动，在准确标测后进行消融可得到根治。心房扑动是心房内存在大环路，电流在环路上不停转圈。经导管射频消融，可以阻断环路，从而根治。 第四大类是室速。临床最常见的是流出道室速。流出道是心室向肺动脉或主动脉过渡的结构，该处起源的室速称为流出道室速。针对没有器质性心脏病的右室流出道或左室流出道室速，若反复发作，都主张做消融。左室间隔部特发性室速导管消融的疗效也较理想。但对于合并器质性心脏病的室速，经导管射频消融不是一线治疗方法。因为有器质性心脏疾病的存在，室速发病的基础也在不断进展，再加上心室肌较厚等问题，都会增加消融难度。器质性心脏病室速消融后完全不复发的几率较小。一旦复发，室速血流动力学不稳定，可能使患者处于危险中。因此，对于血流动力学不稳定的器质性心脏病室速，应置入体内自动转复除颤器（ICD）。在已置入ICD和联合药物治疗的患者，如果室速仍然反复发作，可考虑导管消融，减少发作。如果器质性心脏病室速的血流动力学稳定，先用药物治疗，经药物治疗后室速仍反复发作，才可能尝试导管消融。 第五，经导管射频消融在房早和室性早搏方面的应用也在探讨中，尤其是最近10年，射频消融用于频发室性早搏的治疗获得较多的临床研究肯定。若患者症状明显、室性早搏发作频繁，经药物控制不佳，不管有没有器质性心脏病，均可采用射频消融。 但室性早搏到底多少是频发、可做消融，定义还未明确。一般认为，室性早搏超过10%或20%，时间长了，会诱发心衰或加剧心功能恶化。所以能不能做消融，首先要看早搏是否超过患者总心率的10%还是20%，其次看有没有症状和严重程度，再次看药物治疗是否有效。如果症状明显，早搏超过10%，也可做射频消融。 最后，近来的研究提示，针对一些少见类型的快速性心律失常，如多形性室速或室颤患者，也可以进行射频消融。一些特发性室颤是由室性早搏引起，若能去掉早搏的发生，那室颤发作也能减少或消失。另外一个临床研究进展是对Brugada综合征患者，消融可减少或预防多形性室速和室颤的发生。对于这两类患者，在射频消融时要联合使用ICD治疗。 |
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