《伤寒论》六经方证病机辨治心悟（5）

流泪症(急性泪腺炎)，头痛，眩晕案

徐某，女，43岁。2013年5月2日初诊。

主诉:眼痛流泪伴头晕半月余。

病史:半月前，患者患感冒头痛，发热，输液治疗5天后发热已退，但头痛仍时轻时重，头昏晕不适，双侧眼痛并伴眼酸涩流泪，左眼较重。曾去某医院眼科诊为急性泪腺炎，服抗生素药及滴眼治疗效果不明显，非常痛苦，故来求治。

刻诊:头痛，头昏晕不适，双侧眼痛有烘热感并伴眼酸涩流泪，拭之又生，时轻时重，巩膜充血红赤，左眼睑不时跳动，口干不苦不渴，无咽干，心烦，无全身发热恶寒，无汗，纳可。大便溏，日1次，小便微黃。舌质淡，边有齿痕，舌苔薄微罩黄滑。脉稍数，寸浮紧，关尺弦滑。血压130/85mmHg。心率88次1分。

六经脉证解析:

头痛，眼热疼痛，脉浮紧，无汗，舌苔薄白滑，为太阳伤寒证。  

头昏晕不适，眼酸涩流泪，眼险不时跳动，大便溏，舌淡， 边有齿痕，舌苔微罩黄滑，脉弦，为太阴病，寒饮上逆。

眼痛有热感，巩膜充血红赤，心烦，舌苔微黄，脉滑数，为阳明微热。

六经辨证:太阳太阴阳明合病。

病机:表邪不解，水饮内停上犯，兼夹阳明微热。

治疗:小青龙加石膏汤:麻黄2包(12g,配方免煎颗粒剂折合剂量，下同)，桂枝2包(12g),干姜4包(12g),旱半夏3包(18g),炙甘草4包(12g)， 白芍1包(10g),五味子2包(12g),细辛4包(12g)，生石膏2包(30g)。4剂，每日1剂，开水冲分2次服。

二诊:患者说疗效好，药后头痛、头昏晕减轻，双侧眼痛烘热酸涩感明显减轻，眼睛仍然流泪，但明显减少，原方继服4剂，痊愈。

六经方证病机辨析思路

急性泪腺炎通常由细菌或病毒引起，可因上呼吸道感染或各种传染病而诱发，西医治疗主要是应用抗生素，局部热敷，严重者施行局部清创术。而中医治疗此病是有优势的，那就要准确辨证。

患者因感冒发热，经治疗全身发热已退，但仍有头痛，并伴双侧眼痛及烘热感，虽为局部热感，仍可视为发热，应辨为表证未解。

眼酸涩流泪不断，为异常的水液外泄，泪水为清稀液体，可视为水饮，眼泪异常流出，且头昏晕不适，皆为水饮上逆上焦清窍所致。

眼睑不时跳动，为水饮上逆动经，水盛津血虚，胞睑筋肉失养而致。

病情屡治而疗效不好，心情郁闷，夹杂阳明郁热。

      头面为上焦表位，上焦表病，可以为太阳病，也可以为少阴病，因为太阳少阴都为表证，太阳之表为阳证，少阴之表为阴证，从本案病人的舌脉来辨，表证为太阳病，里证为太阴病。

      该案系太阳表邪不解，太阴水饮内停上犯，太阳太阴合病为主，兼夹阳明微热，为寒热错杂之证。治之应当解表降逆去水饮，兼以清热，表里同治。六经辨清了，选方思路也就清晰了。

      《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中说:“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”虽然此证不是咳喘之证，但小青龙加石膏汤的方证病机与证候病机相同，都有伤寒表不解，心下有水气上逆而夹郁

热。表和饮、热同病，就可用此方。心下指的是中焦胃。

      所以，尽管没有咳嗽、咳痰，也一样可按方证病机相应的理念选用小青龙加石膏汤来解表降逆化饮，兼以清热除烦。

      小青龙加石膏汤就是小青龙汤加一味生石膏。

      《伤寒论》第40条说:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

      小青龙汤方证病机为伤寒表不解，心下有水气。方证出现呕、咳、喘的证候，就说明有水饮上逆于上焦的病机。从条文看，都习惯于依据条文将小青龙汤用于治疗咳喘，这就局限了小青龙汤的治疗范围。

      水饮结于心下，上逆于上焦会咳喘、干呕，也会出现流泪异常，或流清鼻涕异常，如条文中的或然证，都是水饮所致。只要有表不解和饮逆于上焦，就可以应用小青龙汤。

      所以，我们学习《伤寒论》条文，要深入条文方证实质去掌握条文中所蕴涵的|方证病机，方证病机相合，就是证候所表现的病机与方证所针对的病机相吻合，这样才能拓宽思路，拓宽经方的应用范围去活用经方。

该案疗效明显，在于方中诸药配伍的严谨和巧妙。小青龙汤中重点药物就是麻黄和桂枝，《本经》说麻黄:“味苦温，主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”主在发表去邪热气，降逆气。

《本经》说桂枝:“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益主在降逆气，去结气，

二者之功均在开表散邪，发越而降逆气，与干姜、细辛、五味子、半夏等药配伍，既可透泄表邪，  又能温化寒饮降逆气。

眼泪多的病机为水饮上逆，半夏、干姜、细辛、五味子是降逆去水饮的最佳配合。方中辛温药相对较多，所以加生石膏既辛凉透表除烦热，又不使全方过于温燥。全方既透泄表邪，又能温化寒饮降逆气，所以疗效很好。