《伤寒论》六经方证病机辨治心悟（7）

内伤发热案

徐某，女，78岁。2013年9月9日初诊。

主诉：全身发热伴头昏晕2年余，加重半年。

病史：患者说，2年前就开始感到全身断断续续地发热，有时体温高，最高不超过37.5℃，有时体温正常。但不论体温高与否，身热感是一样的。发作时还伴头昏晕，出虚汗，时轻时重。近半年来加重，身热发作较频，特别是前胸后背及头面部热感异常，有时如火烧的一般，特别痛苦。去过多家医院检查，只查出糖尿病和高血压病，没有检查出其他阳性体征，诊断结论为糖尿病并发植物神经功能紊乱。也住院治疗过，也间断服用不少中药、西药，效果不好。求治。

既往有糖尿病史5年，高血压病史10年，平时服药控制，血糖控制尚可，血压不稳定。

刻诊：全身发热，前胸后背及头面部热感较重，热感阵阵，时轻时重，伴头昏晕，没精神，头不痛，关节困重，出汗，偶有干呕，口苦咽干，口不渴，纳可，出汗后感轻度畏冷，心烦，眠差，无腹胀满，大便溏，每日2次。小便可，舌质淡暗，边有齿痕，舌下瘀斑，苔薄白滑，脉弦细稍数，尺沉。体温37.2℃。血压160/90mmHg。

六经脉证解析：身热，阵阵面热，出汗，轻度畏冷，没精神，关节困重，眠差，渴不欲饮，大便溏，脉寸细数，尺沉细，舌质淡，边有齿痕，苔薄白滑，为太阴病，太阴水湿困表，太阴中风证。

头昏晕，干呕，口苦咽干，心烦，脉弦，为少阳病。

舌质暗，舌下瘀斑，渴不欲饮，为瘀。

六经辨证：少阳太阴合病，兼夹瘀滞。

病机：邪郁少阳，寒饮困表，阴阳不和。

治疗：柴胡桂枝汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，清旱半夏30g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g（切片），红枣6枚（切开）。4剂。日1剂，水煎取汁450mL，每天分3次服。

二诊：全身发热等症状明显减轻了，体温正常了。患者说曾服过近百剂药也没有这4剂药的效果明显。现在仍然出虚汗，稍怕冷，舌脉同上。又开原方4剂，桂枝汤加量：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，清旱半夏20g，炙甘草15g，桂枝20g，白芍20g，生姜15g（切片），红枣6枚（切开）。4剂。水煎取汁450mL，每天分3次服。

三诊：患者说全身热感已经基本消失，只有面部还有少许热感，也有精神了，关节也不困重了。上方又服4剂，痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者病情比较复杂，要深入证候病机详辨：

一是有一派太阴中风的脉证，既存在营卫阴阳不和的汗出、身热、微畏寒等证候，又有太阴虚寒水湿不化而困表的关节困重等证候。

二是又有少阳之邪出入表里。一阵阵的全身发热感，前胸后背及头面部热感，可以视为病邪出入于少阳半表半里，正邪交争所导致。

因为慢性久病，必有瘀滞。

证候病机为邪郁少阳，阴阳不和，寒饮困表。虽有里虚寒证，但真阳亏虚尚不甚重，整个证候表现主要偏于半表半里，即使是太阴的证候，也是偏于外证。

脉证正合《伤寒论》第146条的柴胡桂枝汤方证：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤就是小柴胡汤与桂枝汤合方，方证病机为枢机不利，营卫阴阳不和。表不解而邪又入少阳所致的病证皆可用之。因此，这个方子既能入少阳和解少阳枢机，也能解决三阴中风的证候。

柴胡桂枝汤方证病机与该案证候病机相合，所以用柴胡桂枝汤和解枢机，调和营卫。太阴中风用桂枝汤正合《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”

这个医案基本上就是原方药物的配比。原方用人参，但人参太贵，基层一些老百姓承受不起，所以改用党参，疗效也不错。

多年的病痛12剂药就解决了，可见经方的疗效是非常好的。