Veith会上的11个主动脉辩论

Veith会都第46届了，针对主动脉还能整出11个辩题？这是真的，而且这些辩题都是我们在临床工作中经常遇到的灵魂拷问。每个辩题参辩的都是高年资经验丰富的医生，都有极好的发挥，而且辩完之后马上全场举手投票，让你当场知道大家是怎么想的，你是属于哪一派，哪一派目前占据了多数。这非常有意思，因为会场里面大部分人可能就是参与了美国或是欧洲指南制定的人，这个投票的结果在一定程度上，可能代表了最近一版或是下一版指南的倾向。

甚至有一个辩题在不同的时间段辩论了两次（针对胸腹主和肾周腹主动脉瘤是开窗/分支技术好，还是烟囱技术好），而且在两场居然得到了不同的投票结果，这让我很不理解：几乎一样的辩题，换了个场子，换了不同的辩手，投票观众几乎是同一拨人，居然投票结果会有变化。可能在现场听完他们的辩论，给出的不同数据、循证依据，以及辩论技巧、气场语调，都会潜移默化的改变人的倾向。人心真的很善变，有道是长恨人心不如水，等闲平地起波澜。何况如今鸾镜中，妾颜未改君心改。

 

Debate 1：小于5.5公分的腹主动脉瘤，是否应该积极手术治疗?

观点1：There are several good reasons to electively repair AAAs ﹤5.5cm in maximum diameter: what are they. (Peter Gloviczki,)

观点2：Why AAAs ﹤5.5cm should not be treated invasively: the rupture rate (﹤1%/year) is less than commonly thought. (Jonothan J. Earnshaw)

我跟David Dextor在台下也在同时辩论这一个题，他认为小腹主完全没必要治，过度治疗，他坚定认为等会投票时没有任何人会支持第一个观点。投票时确实第二个观点占主流，但是第一个观点也有将近40%的举手投票率。Peter认为对于核磁共振发现瘤壁炎症反应、应力集中、短瘤颈、扭瘤颈的小腹主等，也应该考虑早期EVAR。我窃观老Veith也给Peter投了票。

 

Debate 2：年轻体健的腹主动脉瘤患者应该开放手术还是腔内隔绝？

观点1：Young fit AAA patients have Better Long-Term Survival With Open Repair (OR) Than EVAR And Should Be Offered OR If They Need Invasive Treatment. (Andrew W. Bradbury)

观点2：Not So: Survival Is Better In Young Fit AAA Patients After EVAR Than OR. (Hence J.M. Verhagen)

这个辩题估计也是祸起UK NICE AAA指南。最后的投票结果还是Open略占了上风，投OPEN是政治正确的选择，但我觉得每个人心里都还是犯嘀咕的。毕竟何为年轻、何为fit，还没有一个准确的预测模型告诉我们怎样的患者适合Open怎样的适合ENDO。还有，open和endo谁更有益，只采用死亡率和再干预率就能说清楚的吗，社会因素、心理需求等等也都需要考虑，Hence在最后提到。

 

Debate 3：对急性非复杂性B型夹层采用腔内治疗是否还需要更多前瞻性随机对照研究的证据？

观点1：Most Acute Uncomplicated TBADs Need To Be Treated By TEVAR: The INSTEAD RCT Proves It: We Do Not Need Further RCTs (Christoph A. Nienaber)

观点2：Not So: Controversy Lingers: We Do Need A RCT Comparing TEVAR With Best Medical Treatment (BMT) To BMT Alone For Acute Uncomplicated TBADs: How Could Such A Trial Be Structured And Financed (Firas F. Mussa)

这个题由于Nienaber没来参会，没辩起来，Firas借此机会把急性非复杂B型夹层腔内治疗其实没必要的冷饭好好炒了炒，他认为BMT在急性期仍然足够了。投票时，主持人Mark Farber问“谁支持Nienaber的观点”，几乎没人举手，“谁支持Firas观点”，不到十个人举手了，那么多人对两个观点都不举手是啥意思啊，主持人问：“谁要杯咖啡？”大家笑了。这个辩题我觉得还可以吵个好几年，但是在临床实践中大家都已经各有主意了。

 

Debate 4：急性非复杂型B型夹层腔内治疗，是长段隔绝整个胸降主动脉，还是相对短段的隔绝即可？

观点1：Treating More Acute Uncomplicated TBAD Patients With Extended TEVAR Coverage Almost To The Celiac Artery Will Improve Outcomes: It Is The Way To Go. (William D. Jordan)

观点2：Not So: Limited Coverage Of The Thoracic Aorta By TEVAR Is Safer And Better. (Michel Makaroun)

William举出了PETTICOAT的多个临床试验结果，包括最新的Stable研究结果，采用裸支架延长到腹腔干甚至覆盖整个内脏分支区，能促进主动脉的良性重构。投票时这一观点略占了上风。

 

Debate 5：对于胸腹主动脉瘤和肾周型腹主动脉瘤，开窗/分支型腔内隔绝术和开放手术谁是首选？

观点1：Long-Term Results Of F/B/EVAR For Pararenal AAAs Show That It Should Be The Procedure Of Choice And TAAAs In Anatomically Suited Patients Which Is Most Of The Time (Piergiorgio Cao)

观点2：Not So: Open Repair Still Has A Major Role For Treating Many Patients With Pararenal AAAs And TAAAs (Thomas C. Bower)

除了爱尔兰的“老虎”（我给他起的外号）Sherif Sultan等少数几位支持开放之外，压倒性的举手优势给了腔内治疗。让人学习的一点是，就算Eric在主席台上对Sherif Sultan如何嘲讽，这位老先生依然是高举开放手术大旗，一点不改变心意，这种风容挺有意思。

 

Debate 6：腹主动脉瘤腔内血栓体积是否与动脉瘤破裂及治疗预后相关？

观点1：Increasing Volume Of Mural Clot Within An AAA Sac Does Not Increase The Rupture Risk. (Athanasios D. Giannoukas)

观点2：Not So: Increasing Thrombus Volume Within An AAA Sac Correlates With Increasing Risk Of Complications And Rupture: What Is The Mechanism (David H. Deaton)

David Deaton，就是发明endostapler的那位老教授，认为瘤腔内的大量的血栓，带来了瘤壁的炎症负荷、增加了瘤壁的应力集中，而且与术中的下肢动脉栓塞、选腿困难等都有关系。投票时多数人也支持了他的观点。

 

Debate 7：复杂腹主动脉瘤：平行支架技术和开窗/分支型移植物，谁是首选？

观点1：Longer Follow-Up And Good Outcomes Support The Continued And Wider Use Of Parallel Graft Repairs Of Complex AAAs. (Edward Y. Woo)

观点2：Not So: Parallel Graft Use Should Be Decreasing: F/B/EVAR Is Best For Complex AAAs And TAAAs. (Stephan Haulon)

在这一场美籍华人和法国人的辩论中，法国人Stephan Haulon从演讲技巧、数据的全面性和相互映证性都略胜一筹。Edward Y. Woo的主要观点是没有人在做开窗EVAR时没搞砸过，就连定制开窗的制造商也不能保证开窗能对准。显然大家不买账，投票时大多数人都支持采用开窗/分支技术治疗复杂腹主动脉瘤。Woo笑着说，看来我需要再讲一场扳回民意。后面Jason Lee确实帮他赢回一局。

 

Debate 8：三或四开窗与两开窗比起来，是否会增加腹主动脉腔内隔绝术的难度和不良预后？

观点1：Why 2-Vessel F/EVAR Is Different And Less Complex Than 3- Or 4-Vessel F/EVAR: The Latter Requires Different Techniques, Has More Complications And Worse Results. (Geert Willem H. Schurink)

观点2：Not So: 4-Vessel F/EVARs Have Many Advantages In Many Patients And Are Not Substantially More Difficult. (Eric L.G. Verhoeven)

这一场的投票大家也多数同意了双开窗比更多的开窗要简单，成功率更高。但是4开窗在获得更长锚定区上的优势被Eric反复提到，他也认为4开窗一点都不难。我觉得他在炫技。

 

Debate 9：复杂腹主动脉瘤，烟囱技术和开窗技术谁更好？

观点1：The Evidence To Support The Success And Durability Of Ch/EVAR For Complex AAAs Is Solid: If Done Right, Ch/EVAR Is Equal To F/EVAR And Has Real Advantages. (Jason Lee)

观点2：Not So: F/EVAR Is The Gold Standard For Complex AAAs And Has Better Outcomes: Ch/EVAR Is A Dying Procedure. (Tara M. Mastracci)

这一场辩题几乎跟第7场辩论重复。但Jason Lee和Edward Hoo策略不同，不去攻击开窗EVAR，而是专注于讲清楚如何做烟囱EVAR的细节，包括了可调弯鞘的应用保证烟囱在主动脉内的尽可能竖直而不是水平，包括了VBX支架移植物的使用，包括了弹簧圈和ONYX胶对于消除gutter的作用以及简便性，包括了新出现的TIGER eye技术对于最大程度减少内漏的作用（即过度扩张支架使得烟囱支架呈眼睛的形状，从而消除了内漏）。Tara则有点过了，一上来就说chimney是一种行将消亡的技术，多少让人有点同情chimney了。最后投票的时候烟囱获得了略多一点的举手。这真是反转剧（下图Jason和Tara坐在台上还在喋喋不休辩论，入戏太深）。

Debate 10：台上开窗或成品的开窗器具与烟囱技术比起来，谁更适用于破裂的复杂腹主动脉瘤？

观点1：Surgeon Modified Endografts Or Off-The-Shelf Devices Are The Best Way To Treat Ruptured Complex AAAs (Juxta- Or Pararenal). (Nikolaos Tsilimparis)

观点2：Not So: Ch/EVAR Is The Best Way To Treat Ruptured Complex AAAs. (Mario L. Lachat)

破裂复杂腹主动脉瘤，相比于择期的腹主动脉瘤，那又是另一个完全不同的故事了。时间就是生命。所以大多数人还是投票赞成烟囱EVAR作为首选来拯救破裂的复杂腹主动脉瘤。

 

Debate 11：移植物感染：直接切除感染移植物，还是应首先考虑保留感染移植物的治疗策略？

观点1：With Infected Arterial GraftsAnd Endografts, Removal Of The Graft Is Mandatory With Some Form Of Revascularization: How To Do It. (Werner Lang)

观点2：Not So: Non-Excisional Treatment Is Better And Safer In Most Instances: How To Do It And Technical Requirements: When Must The Graft Be Removed. (Martin Malina)

个人觉得Marin Malina的理念更贴近临床实际，他例举的微创或小切口引流、抗生素筛选、营养支持、长期抗生素应用等等，可以救治大部分移植物感染，但他也没完全排除移植物切除的合理性，有一部分患者最终还是需要感染移植物切除的。但是大多数投票还是给了Werner Lang的观点。

Veith会上的辩论，让我们学习很多，辩论发言把相关的文献都回顾了一遍，这些幻灯值得我们再次去学习，可以登陆Veith网站下载再学习。但是有一点最值得我敬佩的，那就是老Veith的精气神，这位耄耋老人，一直在会场精神矍铄的听着，每到辩论的时候他就坐上主席台各种挑拨两边人的热情，采用各种诡辩让本有些偏倚的辩论重回势均力敌的胶着状态。坐在这一群白发学者旁边，我似乎找到了我自己的人生坐标。

特别致谢：笔者去年拿到了CEC@Veith全国挑战病例一等奖，本次有幸在戈尔公司大动脉部门的协助和指导下对Veith会进行学术报道。