|
病例回顾 女性，72 岁，以「突发持续性胸痛、胸闷 2.5 小时」为主诉入院。 现病史 诉约 2.5 小时前无明显诱因突发胸痛，以心前区疼痛为主，伴胸闷、大汗、背胀、背痛，无恶心、呕吐、呕血、腹痛，无晕厥、抽搐、肢体功能障碍等，立即呼叫 120 救护车，送至我院急诊，途中予口含硝酸甘油，胸痛不适不能缓解。 120 救护车心电图示II、III、aVF ST 段压低，I、aVL、V1-V6 ST 段抬高，诊断：广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死（如下图）。  到我院后复查心电图示广泛前壁、I、aVL ST 段抬高，II、III、aVF ST 段下移，诊断同上（如下图）。   立即请心内科会诊协助诊疗，予口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物负荷量抢救。此次起病以来，患者精神差，未进食，大小便如常，体重无改变。 既往史 冠心病 心绞痛病史 12 年余，长期间断口服速效救心丸药物治疗；否认高血压、糖尿病、高血脂等病史。 入院查体 T：36.5℃，P：86 次/分，R：20 次/分，Bp：右上肢 134/77 mmHg，左上肢 142/80 mmHg，神清，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，无啰音，心率约 86 次/分，心律齐，无明显杂音，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，双下肢无水肿。 临床诊断 冠心病，急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死，心功能 I 级 诊疗经过 立即予阿司匹林及氯吡格雷各 300 毫克负荷量双抗，肝素 0.33 万单位（患者约 55 公斤，60U/公斤）静推抗凝及吗啡止痛。 由于我院不具备急诊 PCI 手术能力，转院上级医院需要时间超过 2 小时，经与家属交代病情后，决定行急诊注射用重组人尿激酶原（普佑克）溶栓治疗。 尿激酶原 200 万单位加入 10 毫升生理盐水中静推，尿激酶原 300 万单位加入 90 毫升生理盐水中 30 分钟内静脉泵入，再以肝素钠 12U/公斤/小时静脉泵入维持。 溶栓后胸痛减轻，溶栓后约半小时复查心电图（如下图），抬高的 ST 段明显回落。  再次跟家属谈话交代病情，拟转上级医院进一步行冠脉造影检查及必要时补救性 PCI，但此时患者突然意识丧失，呼叫不应。 心电监护提示心率下降至 30 次/分钟，并随即提示为直线，听诊未闻及心音，叹气样呼吸，立即予以积极心肺复苏，胸外心脏按压及气管插管呼吸机辅助呼吸，抢救约一小时仍无效，患者死亡！ 讨论 思考： 患者溶栓过程中及溶栓后一直有医护监护，心电监护上也没有观察到恶性心律失常，那么患者的死因究竟是什么？ 后续辅助检查结果回报 血常规示白细胞 13.69*10^9/L，红细胞 4.57*10^12/L，血红蛋白 137 g/L，血小板 262*10^9/L；心肌标志物除肌红蛋白（289.27ng/ml）外，均为阴性；NT-pro BNP 179pg/ml；凝血五项：PT 10.8s，APTT 24s，TT 13.8s，FBG 2.78 g/L，D-二聚体 126.4ug/L，INR 0.86。电解质、生化肝功无明显异常。 心肺复苏期间行床旁心脏彩超示心脏未见搏动及彩色血流信号，心包腔积液（右室前壁前方厚 7 mm，左室后壁后方厚 16 mm）。 站友分析 @图***兄 患者老年女性，突发持续性胸痛 2.5 小时入院，伴大汗及肩背部疼痛，120 及院内心电图提示 I、avL 导联 ST 段抬高，下壁导联 ST 段压低，胸前导联可见 V1-6 导联 ST 段抬高。 结合患者症状首先考虑心肌梗死，罪犯血管考虑前降支近段（心电图呈「墓碑样」改变，提示梗死情况严重，其次前降支近段梗死也提示患者情况危重，需要反复向患者沟通其病情……） 在不具备 PCI 的条件下，该患者积极行溶栓处理，溶栓治疗中患者胸痛稍缓解，心电图也提示 ST 段压低减少，似有好转迹象……但是该患者在其过程中突发心跳呼吸骤停，积极抢救未成功…… 回头看看检查，肌红蛋白升高指向心梗，D 二聚体正常，提示夹层或者肺栓塞的可能性小，或许不排除夹层累及冠脉的情况，最重要的是复苏中的这个超声，其提示心包积液（后壁 16 mm）。 从患者整体情况来看，考虑心肌梗死，溶栓后猝死的原因结合心脏超声情况考虑溶栓并发症----心脏破裂（考虑为梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂……） @w***8 谈点自己的感觉，不对之处望指正。 D-二聚体正常，基本排除肺栓塞和大动脉夹层。 患者仅肌红蛋白升高，其它酶基本正常，患者心梗急性期。患者疼痛明显伴大汗，溶栓后迅速猝死，心电监护未显示有恶性心律失常发生，心脏超声显示心包腔有中-大量积液。 当然不排除脑出血，但就现有的证据，认为心脏破裂感觉证据不足，一般破裂应该在 24 小时后，炎性反应明显，心肌组织最脆弱的时候，目前连心肌酶都没升高，好像可能性不大。 患者疼痛感剧烈，心电图显示广泛前壁心梗，溶栓后出现急性心包填塞致死亡，个人认为冠状动脉窦瘤破裂（夹层）致心梗及心包填塞猝死不能排除。 @c***1 结合心梗而言，溶栓成功是成立的，但是大血栓破碎为小血栓造成远端二次心梗是很可能的，这即是在急诊介入时最受术者警惕的无复流，甚至恢复血流后的无复流，尤其见于血栓负荷重者。 这可回顾发生心率降至 30 次/分前的心电监护，有无 ST 段的再次上抬，随后恶化，可供判断。心包看见积液，另一考虑就是心脏破裂，但时间稍早。 @水***木 心包有积液。考虑心脏破裂或者夹层。夹层更多累及右冠，前壁心肌梗死容易室间隔破裂或者心脏破裂，该患者更加支持心脏破裂。 另有再灌注心律失常可能，但是心包积液面前，更倾向于心肌问题。 附：溶栓常见 8 大并发症 （请上下滑动查看） 1. 出血：溶栓溶栓，顾名思义，将血栓融化的过程就是溶栓，而将血栓融化的过程中，有可能把血栓融化的同时把其他地方也融化了，这就会导致出血。 出血的部位很多见的如：牙龈出血、鼻出血等等，出血中 70% 的出血可发生在血管穿刺部位，而致命性的出血比如脑出血也可出现，当然只有约0.5%-1% 发生颅内出血。与高龄（>65 岁），低体重（70 kg），就诊时血压高（≥ 140/100 mmg）等有关。还有其他比如消化道出血等等，一旦出现，后果可能很严重。 2. 再灌注心律失常：溶栓后再通的标志就有再灌注心律失常，其可有频发或成对室早、短阵室速、窦缓或窦房阻滞等。较为严重的可能有室速、室颤，恶性心律失常的发生是心梗后死亡原因中占比较多的一种。 3. 休克或者低血压状态等：多见于大面积前壁心梗溶栓较晚，左心功能不全的患者或者下壁心梗后容量负荷较少的患者。 4. 心脏破裂：原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，如果心脏破裂是在心室腔内，其就形成了心梗后的后天获得的室间隔穿孔。 5. 室壁瘤：是因为梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 6. 心功能不全（心力衰竭）：可见于发病各个时期，多数因心梗坏死面积较大，导致心脏心肌坏死过多或者收缩不协调、不同步，为心梗后常见的严重并发症之一。 7. 心肌梗死后综合征：表现为心包炎或者胸膜炎，患者可有吸气时疼痛或者有发热、胸痛等症状，可反复发生，是心梗后常见并发症。 8. 既然是溶栓，就有一种更为常见的情况，那就是——溶栓后不通以及融通后再梗死。 这两种情况较为常见，其结果则是前几种并发症的原因，所以，溶栓不通或者融通后再梗死的患者，前几种并发症出现的可能性更为多见。 编辑：丽雅 |
|
|
