通过典型病例来看孕期“羊水过少”

羊水是充满羊膜腔的液体，使胎儿在生长发育过程中有相对的活动空间，可保护胎儿，减轻外界的机械性损伤。在产程中，羊水可缓冲压力，减少胎儿及脐带受压从而降低胎儿宫内缺血缺氧可能。

妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少（oligohydramnios）。2016 ACOG/AIUM实践简报：妊娠期超声检查（No.175）中提到诊断羊水过少的标准为：最大羊水池深度（DVP）＜2cm或羊水指数（AFI）＜5cm。并且简报中提到，目前最好的证据支持使用DVP作为测量羊水过少的指标，因为比起使用AFI作为测量指标，它在尽量减少临床干预的同时并未增加围产期不良母儿结局。

孕晚期羊水主要来源是胎儿的排尿，胎儿缺血缺氧时胎儿血液循环重分布，肾脏供血减少，可致尿液生成减少。母体与胎儿之间的循环是通过胎盘及其附属物进行，如出现绒毛发育不良、感染等异常情况则无法进行良好的母胎血运交换。在病理学中，导致胎盘绒毛发育不良的缺氧分为胎盘前的（即母体）、子宫胎盘的或胎盘后这三类。不同的缺氧可导致不同的病理学表现继而引起不同的临床表现。

羊水过少的病因主要有：①胎儿畸形，最常见为泌尿系统畸形，如先天性肾缺如、肾发育不良、多囊肾、尿道狭窄或闭锁等；②胎盘功能减退，胎盘功能减退可导致单位时间内母体供给胎儿的血量减少，继而胎儿血容量下降肾供血减少，此类多发生于过期妊娠、胎儿生长受限，胎盘退行性病变等；③羊膜病变，胎膜通透性改变、炎症、宫内感染可导致羊膜上皮细胞分泌减少；胎膜破裂后如羊水外漏速度大于羊水生成速度，也可出现羊水过少；④母体因素，孕妇患有妊娠期高血压时胎盘血流减少，孕妇脱水、血容量不足时也可继发胎儿尿液生成减少。某些药物可有抗利尿作用，孕期长时间使用可导致羊水过少，如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。

羊水过少患者胎心监护表现为脐带受压及子宫胎盘功能减退图形。国外一项关于羊水过少患者产时胎儿心率模式的研究提示，与对照组相比羊水过少产妇在第一产程中早期减速增多，第二产程中早期减速、变异减速、延长减速显著增多。产时脐血流受阻可导致变异减速周期性出现，第二产程中常出现严重的脐带受压与子宫胎盘持续功能异常，缺氧持续加重，导致不良胎儿预后。羊水过少产妇产前及产时应加强胎心监护，如分娩早期阶段即发生胎头、脐带受压明显，做好随时转阴道助产或剖宫产的准备。

入院第6天，硫酸镁已停止使用2天，患者诉胎动减少。复查B超提示羊水最大前后径21mm，指数47mm。24小时尿蛋白0.708g/24h，S/D未复查，诊断慢性高血压并发子痫前期。考虑患者已对症治疗5天，现慢性高血压并发子痫前期，B超提示羊水进一步减少，NST（图5-6D）无反应。且患者自觉胎动减少，既往胎死宫内不良孕产史，已完成促胎肺成熟治疗，为减少围产期不良母儿结局，急诊行剖宫产。术中娩一活女婴，Apgar评分1分钟评9分（皮肤颜色扣1分），经吸痰、刺激等对症处理，5分钟评10分，重1.3Kg，羊水清，脐带绕颈Ⅰ周。脐动脉血气pH 7.283，BE 1mmol/L。胎盘、胎膜送病理，检查提示符合晚期胎盘改变，钙盐沉积，绒毛发育不良。

新生儿于新生儿科入院动脉血气pH 7.246，BE -9mmol/L，予以无创呼吸机辅助通气、抗感染、光疗、保暖、合理喂养及对症支持治疗住院30天后遵医嘱出院。出院诊断：①低出生体重儿；②新生儿肺透明膜病；③新生儿感染性肺炎；④早产儿（小于胎龄儿）；⑤早产儿黄疸。

【讨论】

1.对于慢性高血压合并妊娠患者，其胎盘病理可见蜕膜血管管壁增厚或者“痉挛”。这种蜕膜血管重铸失败，诱发孕早期缺氧状态下胎盘绒毛的发育不良。继而进一步加剧胎盘缺血缺氧状态的发生，如此形成一恶性循环。该病例的羊水过少是基于胎盘功能不全所导致的，且慢性高血压合并妊娠进展为慢性高血压并发子痫前期，胎盘过早老化，导致羊水进行性减少。

2.在本例病例中，羊水过少并非终止妊娠的直接手术指征。胎儿存在慢性宫内缺氧，随着病情加重出现了胎动过少，临床医生通过加强母胎监护，及时发现羊水进一步减少、24小时尿蛋白升高、NST无反应等异常，剖宫产分娩可阻止胎儿缺氧进一步加重。

来源：人卫妇产科学