神经危重症患者静脉血栓形成的预防:基于循证的指南（2016）

 

静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，多见于神经功能损伤导致瘫痪的重症患者。VTE导致的并发症是继心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因。估计全世界每年每1000人中有1～2人发生VTE，尽管有报道平均每年每1000人中有高达3～4人发生VTE。在收住入ICU的成人患者中，每1000人至少有20人发生DVT或PE，而尽管有抗血栓药物的使用，每1000人中仍至少有14.5人发生VTE。

尽管据推测神经危重症患者中发生VTE的风险很高，但在这一群体中尚没有可靠的基于人口的统计。许多因素导致了这种风险，其中主要是瘫痪导致的静脉血液瘀滞和长时间的昏迷状态。另外，这些患者的血凝块形成、扩展、固结有所增加；脑肿瘤、风湿性疾病及炎症性疾病也能通过影响中枢和周围神经系统引起内皮活化，促进血栓形成；脑血管疾病如缺血性卒中和出血性卒中也可以通过影响血管内皮功能增加血栓形成的风险。虽然神经系统疾病在ICU外是较为常见的，但在ICU中其较低的发生率使得以大量人口为基础的统计分析变得困难，因此缺乏足够的资料来论述神经重症患者治疗的血栓栓塞预防。

此指南的目的是为临床医生提供一个基于循证医学的框架，选择合适的治疗方法来预防神经系统疾病患者的血栓形成，尤其是那些需要重症监护的患者，包括缺血性卒中、脑出血（ICH）和脑室内出血（IVH）、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、外伤性脑损伤（TBI）、脊髓损伤（SCI）、脑肿瘤、神经肌肉疾病、脑外科术后和血管内介入治疗的患者。

 

方法学

美国神经重症监护学会（NCS）根据各专家对神经重症监护及预防静脉血栓形成的特定内容的经验选定了一个多学科专家小组，危症监护医学学会（SCCM）的一个代表被委任为两组织间的联系人。专家小组在对文献进行撰写及回顾前需公开所有与企业及本主题相关主体的关系。根据专业知识专家小组又被细分为主题相关的工作队伍，在医学图书管理员的协助下，专家组对2013年1月1日前30年间的文献进行检索，随机对照试验优先考虑，同样也纳入了Meta分析，当上述研究不能获得病例系列时，回顾性研究也可纳入决策。采用GRADE分级进行证据的分析及校对。初步的建议由各工作组完成，然后由整个专家组进行审查。来自NCS内部以及NCS指南委员会领导机构的统计学专家逐步审核指南，随后进行外部同行评审，最终决策由NCS和SCCM批准，包括NCS的全体成员。最后的文件代表指南分会最终的分析结果。

 

一、缺血性卒中重症患者的静脉血栓栓塞预防

1. 建议在所有急性缺血性卒中患者中尽快启动药物预防VTE是可行的（强推荐和高质量证据）
2. 活动受限的急性缺血性卒中患者，建议使用预防剂量的低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH），并联合间歇性静脉挤压袜（IPC）治疗（强推荐和高质量证据）
3. 由于缺乏足够的证据，专家组不能给出弹力袜（CS）预防VTE的建议，虽然它们的使用似乎并无害处
4. 进行去骨瓣减压术或血管内治疗的卒中患者，建议在外科手术或血管内治疗后立即给予UFH、LMWH和（或）IPC，但使用重组组织型纤溶酶原激活物（rTPA）的患者应在24 h后进行预防（弱推荐和低质量证据）

 

二、ICH重症患者的静脉血栓栓塞预防

1. 推荐在入院开始使用IPC和（或）梯度压力弹力袜（GCS）预防VTE（强推荐和高质量证据）
2. 推荐血肿稳定和没有凝血功能障碍的VTE患者，在入院后48 h内，皮下注射预防性剂量的UFH或LMWH（弱推荐和低质量证据）
3. 推荐与药物预防同时使用IPC等连续的机械性预防措施（弱推荐和低质量证据）

 

三、aSAH重症患者的静脉血栓栓塞预防

1. 除了那些动脉瘤破裂将接受外科手术的患者外（强推荐和低质量证据），建议对aSAH 的所有患者用普通肝素来预防VTE（强推荐和高质量证据）
2. 建议尽快将IPC作为住院的aSAH患者的VTE预防手段（强推荐和中等质量证据）
3.  建议在动脉瘤外科或栓塞手术后24 h使用普通肝素作为预防VTE的方法（强推荐和中等质量证据）

 

四、TBI重症患者静脉血栓栓塞预防

1. 根据缺血性卒中及开颅术术后的证据，建议在TBI发生或在开颅术完成后24 h内使用IPC预防VTE（弱推荐和低质量证据）
2. 建议TBI和ICH患者，在疾病发生的24～48h内开始使用LMWH或UFH，开颅术后24 h后使用（弱推荐和低质量证据）
3. 根据神经系统损伤如缺血性卒中的数据资料，建议应用机械性方法， 比如IPC预防TBI患者VTE的发生（弱推荐和 低质量证据）

 

五、脑肿瘤重症患者的VTE预防

20%～30%的恶性胶质瘤患者会发生VTE，脑肿瘤开颅术患者的DVT风险高达31%。脑肿瘤患者存在一些VTE危险因素，比如多形性胶质母细胞瘤、肿瘤体积较大、下肢瘫痪、高龄、较长的手术时间、化疗及激素的使用。

1. 对于大出血风险较低和缺乏出血性转化征象的脑肿瘤患者，推荐住院期间使用LMWH 或UFH预防VTE（强推荐和中等质量证据）

 

六、SCI重症患者的VTE预防

1. 脊髓损伤后的72 h 内，VTE预防的启动越早越好（强推荐和高质量证据）
2. 不推荐单独使用机械性措施预防VTE（弱推荐和低质量证据）
3. 一旦出血得到控制，推荐使用LMWH或调整剂量的UFH（强推荐和中等质量证据）
4. 如果不能用LMWH或UFH预防VTE，建议使用IPC进行机械性预防（弱推荐和低质量证据）

 

七、神经肌肉疾病重症患者的VTE预防

1. 推荐用预防性剂量的UFH（每日两次或三次）或LMWH或磺达肝素作为预防VTE的首选方法（强推荐和中等质量证据）
2. 对于药物性预防措施有高出血风险的患者推荐IPC（强推荐和中等质量证据）
3. 神经肌肉疾病患者推荐药物联合机械性预防措施（IPC）（弱推荐和低质量证据）
4. 推荐对药物预防性治疗或IPC治疗都不耐受的患者只用GCS（弱推荐和低质量证据）
5. 推荐对于住院急性期或是直到能下床走路前连续使用一段时间的VTE预防措施（弱推荐和低质量证据）

 

 

八、神经外科和神经血管介入治疗的重症患者的VTE预防

1. 择期脊柱手术的VTE预防建议

1. 特定的手术体位，如俯卧位或跪式，不导致任何VTE的发生，建议只考虑IPC用于VTE预防（弱推荐和低质量的证据）
2. 标准的择期脊柱手术，建议下床活动或机械性VTE预防措施（GCS或IPC），也可联合LMWH。对于VTE高风险患者，建议下床活动、GCS或IPC、LMWH的联合治疗（强烈推荐和中等质量的证据）
3. 由于增加出血风险，肝素只作为其他VTE预防措施的备选方案（强烈推荐和中等质量的证据）

2. 复杂脊柱手术的VTE预防建议

1. 推荐使用IPC联合LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）
2. 在严重脊髓损伤或复杂脊柱手术中不推荐常规使用下腔静脉滤器（弱推荐和低质量的证据）
3. 在PE和DVT患者或不耐受抗凝治疗的患者，可移动的下腔静脉滤器可作为临时性的预防措施（弱推荐和低质量的证据）

3. 择期开颅手术的VTE预防建议

1. 推荐在开颅手术后24 h内使用IPC联合LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）
2. 推荐在胶质瘤标准切除术后24 h内使用IPC和LMWH或UFH（强烈推荐和中等质量的证据）

4. 择期颅内/动脉内手术的VTE预防建议

1. 推荐使用CS和IPC直到患者能下床行走（弱推荐和低质量的证据）
2. 推荐立即使用LMWH或UFH作为预防性抗凝措施（弱推荐和低质量的证据）

5. 颅内血管内治疗的VTE预防建议

1. 因卒中或其他神经系统损伤而导致的偏瘫患者，在APTT检测后，推荐在24h内启用药物性预防措施如UFH或机械性VTE预防措施如IPC或CS（弱推荐和低质量证据）。如果进行了rtPA或其他溶栓药物治疗，谨慎建议至少在溶栓24 h后进行药物性预防（弱推荐和低质量证据）
2. 择期手术的患者可能不需要早期LMWH或UFH，但有可能从早期下床活动，和（或）机械性预防措施如IPC或CS中获益（弱推荐和非常低质量的证据）

 

首都医科大学附属北京天坛医院  王玉妹整理