杜少辉教授是广州中医药大学第四临床医学院博士导师，师从国医大师邓铁涛及火神派传人卢崇汉，从事中医临床工作30余年，宗仲景之法，立论处方，对内科疑难杂病的治疗有丰富的临床经验，对肺积见解独特，现遴选4则临床验案进行具体阐述，以飨同道。
肺积是以咳嗽、胸痛、咯血、体倦乏力为主要临床表现的疾病，病位在肺，与脾肾密切相关，因先天禀赋不足，或因六淫，饮食，邪毒，导致肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生，毒邪结聚而成[1]。杜教授通过总结多年临证经验及对仲景《伤寒论》的反复研读，形成了自己独到的认识。
杜教授认为肺积的病因病机为外邪入侵，太阳气化失宣，水饮内结，饮结化热，水热互结，渐至六经并病，寒热虚实错杂，形成一种“阴阳离决之势”，阴阳不相交合，故而发病。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”《内经》云：“阳化气，阴成形”。可见阳气在发病中的重要性，此外“至虚之处，便是容邪之处也”，而至虚之处为何？郑钦安认为人身所恃以立命者，其惟此阳气乎，阳气无伤，百病自然不作[2]。即阳气所不到之处，便是容邪之地也。而痞坚之处，必有伏阳[3]，即气血运行不畅，湿停，痰阻，食积，积聚形成之处，皆可闭阻阳气，因此肺积辨证当从阴阳探寻。
《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也；……阴阳者，万物之能始也”。阴阳各司其道，交感合和则万物生；阴阳阻隔，失于交感而生命衰，杜教授认为肺积痰水瘀浊毒胶结，阴阳道路阻隔，当升者不得升，当降者不得降，失于开合交感，阴阳不相交合，阳不交于阴，痰水瘀浊毒相结成阴形；痰水浊毒瘀积聚之处，阳气闭阻，伏于痞坚处。周文波等[4]提出人体患肿瘤是产生了“阴阳离决之势”。阴阳不相交合，如此则寒热错杂，予寒药虽可清其热，却伤其阳；予温药可散可通，却助其热，治当以交合阴阳为大法，不化瘀而瘀自散，不攻毒而毒自去。
交合阴阳为大法，而又以太少相交为主，因太阳经主一身之表,又与督脉相通,故为诸阳主气也，少阴乃水火交会之地，阳气之根，人身立命之主，少阴经主一身之里，若太少不交，则六经为病。因此肺积初期可交合太少治六经，病情进一步发展，入于里，病入少阴，可从交合太少守肾气，若已不可遏制其离决之势，当固守中气以安守生命。
患者，男，58岁。2017年4月13日初诊，咳嗽1年余。症见：咳嗽，无痰，易上火，口臭，咽干，口干，渴欲饮温水，口苦，怕冷，汗多，食纳一般，二便调，夜尿1～2次，睡眠可。舌红，苔黄腻，脉关尺部紧细，右寸脉洪浊。有长期抽烟史，2016年12月胸部CT示：肺部3 mm小结节，2017年3月胸部CT示：肺部6 mm结节，予抗感染治疗后无效，反而变大，神经元特异性烯醇化酶[NSE]：16.5 ng/mL。辨证：邪毒壅滞、太少不交；治法：交合太少散治六经；处方：黑顺片12 g，蜜麻黄6 g，细辛6 g，杏仁、姜半夏各15 g，生石膏60 g，大黄15 g，芒硝30 g，北沙参60 g，党参、当归各30 g，蜂房10 g，僵蚕、蝉蜕各20 g，地龙10 g，1剂煮服3 d，共4剂。
2诊：2017年4月29日，患者诉大便3～4次/d，气味极臭，排黏液样、胶状物，量多，口臭减轻，烟瘾减轻，纳可寐安，舌红，苔黄腻较前减轻，脉紧细，右寸脉洪浊较前减轻，2诊守法，上方去姜半夏、北沙参，加干姜30 g，黄芪30 g，共4剂，煮法同上。
3诊：2017年5月10日，患者诉咳嗽较前减轻，仍解黏液便，3～4次/d，神经元特异性烯醇化酶[NSE]：13.5 ng/mL。3诊守法，上方继服。后规律复诊，2017年7月复查胸部CT示右下肺结节较前缩小3 mm。
按语：患者属积块初起，口干、口臭，易上火，右寸洪浊，邪毒壅滞于上，喜温水，脉紧细，少阴生气不升。杜教授认为其浊毒壅滞，太少不交，六经为病，治当交合太少治六经，方由《伤寒论》麻黄附子细辛汤合附子大黄汤变化而来。夫附子助太阳之表阳而内合于少阴，细辛、麻黄启少阴之水而外合于太阳，按《本草》细辛气味辛温……一主天而辛上达，能启水中之生阳，上与天气相合，植麻黄之地，冬不积雪，其体空通亦主里阴而外达于毛窍[5]。麻黄、附子、细辛开上，《本经》言“味苦寒，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，肺与大肠相表里，大黄启下，使邪毒有出路，则肺气得和，石膏敛降肺胃，苦寒善降之合之，加僵蚕化痰散结，蜂房善破坚积，地龙通络，破散结聚。党参、当归、北沙参以顾护气阴，本方力大，故1剂可服3 d，取先攻后缓补之意，攻补兼施，全方从太少相交论治，期阴阳交合。
患者，男，54岁。2014年9月1日初诊，因肺癌骨转移就诊。症见：精神差，胸闷，气喘，全身多处骨节疼痛，咳嗽，痰稀白，纳谷不香，寐差，二便正常，舌淡，苔白，寸弱，右尺脉浮细紧长。西医诊断：肺癌骨转移。辨证：肺肾阳虚，里有阴寒；治法：固真阳，合太少；处方：附子、白术、干姜、肉桂、党参、黄芪、葫芦巴、补骨脂各30 g，乌药、半夏、砂仁、淫羊藿各15 g，巴戟天、益智仁、莪术、紫菀20 g，天南星、甘草10 g，共14剂。
2诊：2014年9月18日，患者诉精神好转，纳食可，气喘减轻，骨节疼痛减轻，处方附子加量至60 g，余同上，共14剂，治疗半年后患者上诉症状均较前明显减轻，能参加打球等体育活动，嘱其检查评估病情，患者拒绝检查，自行停药，半年后病情复发。
按语：患者初诊脉浮紧长，属寒属表，乃太阳经气不开，胸闷，气喘，咳嗽，寸弱，右尺脉沉紧，乃肺肾阳虚，里有阴寒，肾主骨生髓，机体真阳虚极，邪毒聚而浸之，故而见多处骨节疼痛。郑钦安认为阳气散漫，阴邪立起，浮肿如冰之症即生，治当固护坎中之真阳，益火消阴。予大剂量附子、干姜、肉桂、葫芦巴、补骨脂、淫羊藿相伍，辛温培右肾之元阳，温煦命门之火，资助肺阳，元阳得复，阴寒得散，浊毒未进一步泛滥，细辛、麻黄启少阴之水而外合于太阳，太少相交，元阳得复，病情得以控制。
患者，女，65岁。2013年9月10日初诊，外院诊断肺癌，症见：胸部隐痛，气短，乏力，咳嗽间作，少痰，口干，无口苦，无咯血，纳可，寐一般，二便正常，舌淡少苔，脉紧细，左尺芤。西医诊断：肺癌，经治疗后肿块增大。辨证：气不归元，肺肾两虚；治法：纳气归肾，阴阳平补。处方：黄柏15 g，砂仁10 g，甘草10 g，百合、熟地黄、北沙参各30 g，天花粉、玉竹各20 g、炮姜、肉桂、木蝴蝶、乌梅各15 g，共7剂，1剂/d。
2诊：2013年9月18日，患者诉胸痛、乏力减轻，舌上渐生薄白苔，左尺脉较前沉，上方去熟地黄、北沙参，加山药15 g，继服7 d。
3诊：2013年9月27日，复发胸痛，咳嗽少痰，上方去木蝴蝶、乌梅，加浙贝母15 g，前胡15 g，三七5 g，祛瘀通络，后规律复诊，复查肿块较前减小，后期随访一般情况良好。
按语：患者干咳少痰，舌面少苔，左尺脉芤，乃肺病及肾，伤精之候，肾气不归元，方选封髓丹加减而成。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成，郑钦安在其《医理真传》指出:“按封髓丹一方，乃纳气归肾之法。”黄柏苦寒，入足少阴肾、足太阳膀胱二经，引一身之表入于里，交合太少，黄柏之苦合甘草之甘奏“苦甘化阴”之妙，砂仁之辛合甘草之甘达“辛甘化阳”之效，阴阳得资得化关键在于阳气归元，肾气固守，因此杜教授临证不是予辛热或苦寒之品温之清之补之，而是潜阳固元，平调阴阳也。
患者，女，35岁。2014年9月5日初诊，右肺肺癌术后5年，近1个月出现咳嗽，咯血。症见：精神疲倦，面色萎黄，气短，咳嗽，痰稀白，咯血，色淡红，无咽痛发热，无口干口苦，纳差，寐一般，二便调，舌淡，苔薄白，脉缓。辨证：中气亏虚；治法：益气温阳；处方：附子15 g，白术60 g，干姜、党参各30 g，薏苡仁60 g，半夏12 g，苦杏仁10 g，紫菀20 g，茜草15 g，蒲黄（另包）10 g，白及20 g，北沙参30 g，鱼腥草30 g，共10剂，1剂/d。
2诊：2014年9月26日，患者咯血量较前减少，精神好转，面色较前红润，纳可，守方，附子加量至30 g，继服14 d。
3诊：2014年10月17日，患者无咯血，无其他不适，上方去白及，蒲黄，加三七，共14剂，辨证加减规律就诊2年，自觉治疗时间长，疗效不显，遂改麻黄、附子、细辛类大开大合之品，病情反而加重，复咯血，精神疲倦，乏力，纳差，后行化疗，精神状态日渐衰惫，血不得固，不得治。
按语：患者平素劳伤过度，面色萎黄无神，言语无力，气短神疲，纳差，咳痰稀白，阳虚逆血，证属气不固血，然气血总化于中气也，脾之阳虚责之肾，即无先天而后天不立，无后天而先天不济，治中当先后天并治，方选附子理中汤，乃先后并补之方，附子，辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土，火旺则土强；白术为脾家要药，甘而除湿，益津液，暖胃，消谷，补中焦；干姜燥湿温中，行郁降浊，补益火土；党参、甘草补中土之虚，佐半夏、杏仁苦降肺胃之气逆，茜草、白及、蒲黄行瘀滞，瘀血即吐，新血得固，北沙参养肺阴。全方配伍奏守中之旨，患者中气大亏，治当缓中补虚，若予麻黄、附子。细辛等辛温开破和苦寒通降之品及化疗药物，欲速祛之，反戗伐中气，更伤中阳，中阳衰败，人无胃气而死。因此临床运用中，杜教授总结，对于中气大虚，固守中气以合阴阳方能安守生命。
[1] 周岱翰．中医肿瘤学[M]．北京：中国中医药出版社，2011：197-198.
[2] 郑钦安.医理真传[M]．太原：山西科学技术出版社，2006：43，105.
[3] 尤怡.金匮要略心典[M]．北京：中国中医药出版社，2009：86.
[4] 周文波，金迎，许慧玲.用阴阳学说诠释现代恶性肿瘤[J].中华中医药学刊，2016，34(2):466-469.
[5] 张隐庵．伤寒论集注[M]．北京：学苑出版社，2009：39，74.
（收稿日期：2017-08-18 编辑：伍嫣然）
