|
王中奇教授认为，肺癌中晚期患者多已行手术和或进行放化疗，术后患者易出现正气损伤，营卫失和、阴阳不调为其基本病机，临床治疗需重视调和营卫。临证时，王中奇擅于运用桂枝汤类方加减辨治晚期肺癌及其兼证:小建中汤加味治疗肺癌晚期恶病质;桂枝加厚朴杏子汤加味治疗肺癌晚期发热咳喘;桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗肺癌晚期癌性疼痛，均取得满意疗效。典型病案:沈某，男，72岁，初诊:极度乏力、纳差伴体质量下降1个月。患者2年前因咳嗽、咯血就诊，胸部CT示:右肺门占位性病变，肺穿刺诊断为右肺腺癌，当时因肺源性心脏病无法行手术治疗，予化疗6个周期及口服靶向药物治疗，3个月前门诊随访发现对肺转移。1个月来患者体质量下降明显，伴食欲减退，自觉口淡、厌油荤。刻下症:神倦乏力，面色无华，纳差，自觉口淡，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜寐不安，夜间烦热，小便清长，大便溏泄不调，舌淡苔少，脉沉细。中医诊断: 虚劳(阴阳两虚)。治则:甘润脾阳、调和阴阳。方用小建中汤加减。处方:饴糖20g，桂枝15g，白芍30g，生姜10g，大枣10g，太子参20g，杏仁10g，黄芪30g，炙甘草5g，阿胶6g。7剂，日1剂，水煎服。复诊:服药后食欲增加，精神好转，畏寒肢冷、腰酸等症状均明显减轻，继以调补阴阳为主调整用药。按语:本案以少气乏力、精神萎靡、纳差等虚损症状为主，属中医学“虚劳”范畴，辨为阴阳两虚证，方选小建中汤加减。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”该患者经化疗及靶向治疗后出现脾胃阴阳俱虚，以脾阳亏虚为主，兼见气血耗损、阴阳不调。“孤阴不生，孤阳不长”，若脾阳不足、中焦失温，运化失司，则气血生化乏源，阳虚阴盛，阴阳失调。故治法以甘润脾阳为主，兼调和气血阴阳。方中饴糖为君药，旨在补虚、益气、健脾、补中，臣以桂枝温阳化气，倍芍药顾护营阴，一阴一阳，调和阴阳，加黄芪、阿胶补气养血，佐以生姜温中暖胃，大枣、甘草调和脾胃，诸药合用，共奏温中补虚、调和阴阳之功。典型病案: 张某，男，82岁，初诊: 确诊左肺鳞癌11个月，发热、气促5d。患者11个月前因咳嗽、发热行胸部CT示:左肺门肿块，大小约6cm×8cm，纵膈淋巴结肿大，考虑转移，肺穿刺活检示:低分化鳞状细胞癌。当时无手术条件，遂行3次化疗，后出现Ⅲ度骨髓抑制，患者拒绝再次化疗。5d前患者出现高热，体温达39.2℃，伴气急，在其他医院查血常规提示:白细胞、中性粒细胞升高，胸部CT提示:左肺癌，阻塞性炎症。予头孢他啶静脉滴注5d抗感染治疗，发热、喘促仍作。刻下症:间断发热，体温波动于38～38．5 ℃之间，一般于夜间发热，发热时畏寒明显，清晨热退，气促，活动后尤甚，咳嗽、咳痰，痰白量多，口渴不欲饮，纳差，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉浮滑数。
中医诊断:喘病(太阳中风、寒邪阻肺、气逆而喘)。治则:解肌祛风、降气平喘、调和营卫。方用桂枝加厚朴杏子汤加减。处方:桂枝10g，白芍10g，苦杏仁12g，厚朴12g，枳实12g，陈皮9g，桔梗12g，紫菀12g，白前15g，麦冬15g，南沙参10g，北沙参10g，生姜6g，大枣15g，生甘草10g。7剂，日1剂，水煎服。一周后复诊:患者服药后体温渐恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，气促症状缓解，继以和营降气为主调整用药。按语:该患者为老年患者，发现时已经属于肺癌晚期。患者5d前出现高热、伴咳喘，且发热时有畏寒、脉浮，考虑患者表证未解，此属于桂枝汤证，且患者还伴有咳、痰、喘等临床表现，故用桂枝加厚朴杏子汤。《神农本草经》载:桂枝“补中益气”，芍药“益气”，甘草“坚筋骨，长肌肉，倍气力”，大枣“安中，养脾气……助十二经，补少气、少津液，身中不足”。该患者正气衰微、体质虚弱正和此方，《本草便读》曰:杏仁“功专降气。”《名医别录》曰: 厚朴“温中益气，消痰下气。”两者配伍共奏降气平喘之功。且该方中加入紫菀、桔梗、白前、陈皮加强化痰止咳之效。因患者长期发热，汗出过多，阴液受损，故在该方中加入麦冬、南沙参、北沙参润肺滋阴益气。此方对于正气不足、营卫不和兼有咳喘、脉浮者均可用之。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减治疗肺癌晚期癌性疼痛 典型病案:赵某，女，83岁，初诊: 确诊右肺鳞癌肝转移5个月，右上腹牵拉痛加重6d。患者5个月前无明显诱因下出现胸闷、气短，伴右上腹牵拉痛，查CT发现，右肺下叶不规则占位、肝右后叶多发类圆形低密度影，考虑肝转移。行肺穿刺，病理诊断为:右肺周围型肺癌(鳞状上皮癌)。患者因年老不愿接受手术及放疗、化疗，给予对症、止痛治疗。6d前患者出现右上腹牵拉痛剧烈伴汗出，口服硫酸吗啡缓释片120mg，每隔12 h口服1次，止痛效果不显。刻下症:右上腹牵拉痛，伴右胸部闷痛，牵及右后背部，咳嗽痰多、色白质黏，动则气促，但欲漱口不欲咽，时有恶心干呕，大便质黏不爽，每天2次，舌暗苔薄白，脉沉细迟无力。中医诊断:喘病(太阳中风、寒邪阻肺、气逆而喘)。治以蠲饮通络、温阳祛寒，药用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减。方药组成:桂枝8g，麻黄5g，附子8g，细辛3g，半夏10g，厚朴10g，制吴茱萸3g，白术10g，生姜10g，大枣2枚。7剂，日1剂，水煎服。一周后复诊:患者服药1周后，疼痛明显缓解，恶心干呕减轻，气促仍有，咳嗽、咳痰减轻，大便较前顺畅，后继续予温阳祛寒化饮治疗为主。按语:该患者辨为肺癌晚期阳气虚耗、胸中大气不转，阳不化水凝聚为痰饮，痰饮痹阻胸中而出现胸闷、胸痛，饮聚而血液瘀滞，形成痰瘀，腹部为至阴之地，易为阴邪所乘袭，痰瘀之邪痹阻，故出现右上腹牵拉痛、疼痛牵及右后背部，“寒性收引”，而阳气亏虚，痰瘀痹阻、阳不化阴、津液不能上承。故予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以交通阴阳、温阳散寒、蠲饮化痰、通络止痛，若出现肝转移、肝区疼痛，加吴茱萸散寒温肝，并以白术护养后天之本、健脾益气，半夏、厚朴燥湿化痰，诸药合用，使水瘀消散、气血畅通。 主讲人介绍 徐景藩，国医大师。江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授。1946年6月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医。全国白求恩奖章获得者、全国著名中医药学家、首届国医大师称号获得者。
|
