医话医案@17

少阴证虚喘

(支气管哮喘)罗x×，男，26岁。四川双流县某乡，农民。[病史]1962年4月，因风寒咳嗽，痰多，气紧，不能平卧，××医院诊断为“支气管哮喘”，经治疗，病情好转。1963年冬季，咳嗽加剧，心累气紧，动则尤甚，致卧床不起。治疗一段时间，基本缓解。1964年春，旧病复发，遂来求诊。[初诊]喉间痰声漉漉，张口抬肩，气不接续，喘时汗出，痰多清稀，精神萎靡，恶寒肢冷，面肿。舌质淡暗，苔白滑腻。此为少阴阳衰阴盛，气不归元，寒饮上逆而致。法宜壮阳驱阴，纳气归肾，以四逆汤加味主之。处方：制附片30克(久煎)生姜30克炙甘草15克上肉桂10克(冲服)砂仁12克白术12克四剂[二诊]服上方后哮喘减。原方加茯苓，以增强利水、渗湿、化痰之效。续服五剂。[三诊]哮喘明显减轻。其后又继续服上方月余，以巩固疗效。1979年6月追访：患者病愈后，次年即由农村调某厂工作，患者始终坚持全日工作，十四年来病未复发。[按语]本例气急喘促，不能续接，张口抬肩，得长引一息为快，应属元气不足之虚证。这与气促壅塞，不能布息，得呼出余气为快之实证不同。虚喘之证，无非气虚。气藏于肺而根于肾。此证虚喘，喘则汗出，动则尤甚，恶寒肢冷，面浮神疲，痰涎稀薄，舌淡苔白，一派少阴虚喘之象。故自始至终，坚持壮阳驱阴，补肾纳气之法。阳旺邪消，哮喘自平。

少阴证咳嗽

(慢性支气管炎)安××，女，54岁。北京某部队家属。[病史]1966年因受风寒，咳嗽迁延十二年。每年入秋则发，冬季加剧，甚则不能平卧。××医院诊断为慢性支气管炎。发作时服药虽可暂时缓解，但经常反复，日益加重。1978年8月来诊，按少阴证水寒内结论治，三个月基本治愈。[初诊]每日阵发性剧咳，痰清稀，量多，头晕心累，气短，昼夜不能平卧。畏寒恶风，面足浮肿，脸色萎黄。舌质淡暗有淤斑，舌体畔嫩而边缘多齿痕，苔白滑，根部厚腻。此为少阴阳虚水泛，寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水，以真武汤加减主之。处方：茯苓24克生姜30克白术20克制附片60克(久煎)桂枝10克六剂[辨证]患者每年秋冬外感，咳必复发，神疲身倦，恶寒肢冷，气短倚息难卧，面色晦滞，舌质暗淡无华，皆肾阳衰微之明证。因肾为水脏，肾中真阳衰微不能化气，则水饮内停。水寒之气上泛，则头眩、心累。水气停于胸肺，则咳嗽不已，痰涎清稀量多，气短难卧。水气溢于肌表，故面足浮肿沉重。舌质胖嫩，兼有齿印与淤斑，舌苔白而厚腻，皆为水泛寒凝之象。同时年逾半百，阳虚益甚。多年前，初感寒邪病咳，正气未衰，逐风寒之邪从外而解，或可速愈；今则迥然不同，断不可舍本求标。综上所述，此属少阴肾阳衰微，水寒射肺，故投以温阳散寒、化气行水之真武汤为宜。上方真武汤加减，以附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主；白术之苦燥，建立中土，则水有所制；兼生姜之辛散，佐附子以补阳；茯苓之淡渗，佐白术以燠土，并寓散水渗湿之意；以芍药易桂枝者，加速温经敞寒，化气行水之功。[二诊]原方连服六剂，咳嗽明显好转，痰亦减少过半，呼吸较前通畅，渐能平卧。面已不觉肿，舌质稍转红润，厚腻苔减。多年之患，已获初效。宜守原法，以干姜易生姜，加强温中补脾之效。[三诊]上方续服六剂，诸证显著减轻。尚有轻微咳嗽，清痰少许。舌质转为淡红，乌暗淤斑与白腻苔渐退，舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短，心累。病有从阴出阳之势。须适应转机，通阳和中，燥湿涤饮。以苓桂术甘汤加味，缓缓服之。处方：茯苓20克桂枝10克白术20克法夏15克生姜20克甘草3克十二剂服十二剂后，诸证基本痊愈。入冬以来，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追访，自觉始终良好。[按语]咳嗽一证，有从外而入者，有从内而出者。不论其外入或内出，皆可按六经辨证。本例咳嗽，应属少阴阳虚，水泛成痰，水寒袭肺，肾阳虚而累及于肺。既有水气，又系少阴寒化。故投以真武汤，壮元阳以消阴翳，逐寒痰以清水源。不攻肺而肺之病自愈，不止咳而咳嗽自平。

少阴证喉痹

(慢性喉炎、瘜肉)黄××，女，44岁。四川郫县团结乡，农民。[病史]1975年4月，因兄病故，目睹火化现场，不胜悲戚。次日，自觉喉部不适，似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅，甚至憋气，心悸，身麻。××医院五官科检查，诊为“喉炎”、“瘜肉”，治疗无效。又转几处医院医治，其效不显，病情日益加重。1976年5月来诊。[初诊]患者觉喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力，咳嗽吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦怠，食欲不振，每进一餐，皆须休息几次，胃脘常隐痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅夏枯草一味，自采煎服共两萝筐之多。医治年余，越清火，自觉火益上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满口牙齿松动，疼痛。唇乌，舌质偏淡微暗，少苔不润，脉沉细。此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为治。处方：法夏15克厚朴12克茯苓12克生姜15克苏叶10克干姜12克甘草10克四剂[二诊]上方服四剂，觉喉部较前舒畅，憋气感消失，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证未解；法宜温通少阴经脉，兼解太阳之表，以麻黄附子甘草汤加味主之。处方：麻黄10克制附片120克(久煎)炙甘草60克干姜60克辽细辛6克六剂[三诊]服六剂，咳嗽，头昏、体痛基本消失，痰涎减少，心悸好转。惟喉间瘛肉未全消，左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙疼松动，舌触温水仍有痛感。此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原，以四逆汤加味主之。处方：制附片120克(久煎)干姜片60克炙甘草45克上肉桂12克(研末、冲服)辽细辛6克[辨证]此病得于七情，忧思郁气，致痰涎滞：于咽中，如同有物梗塞，咯之不出，咽之不下，显系梅核气。正如《金匮要略》所说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。但是，从患者全身证状，参之舌脉来看，神疲、乏力、心悸、舌淡、脉沉细，乃阴盛阳郁，少阴寒化之象。少阴之经脉循行于咽喉，心肾阳衰，正气不固，阴气上腾，与郁气凝涎相结，使咽喉堵塞，疼痛，甚则聚而生变，不仅“如有炙脔”，而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉，影响气机，故梗塞，憋气，心悸，身麻等诸症接踵而生。病情虽较复杂，但纵观全局：病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰；主证在于喉部气血痹阻，病属虚火喉痹；诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆；兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻，利气化痰，然后表里同治，再集中优势兵力，引火归原，关键得以突破。[四诊]上方连进四剂后，上述诸证皆显著减轻。过服凉药，元气亏损，魁伐太过，短期难奏全功，宜培补脾肾，助阳益气，以理中汤加味再服。处方：潞党参15克干姜片20克炒白术15克炙甘草12克制附片30克(久煎)上肉桂10克嘱其继服十余剂，忌食生冷，戒忧虑，注意调养。1979年7月追访，患者说：“我第一次服这样重的热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后，反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此，三年来未再发病”。[按语]《素问·阴阳别论篇》云：“一阴一阳结谓之喉痹”。结者，气结痰凝；痹者，闭也。既然如此，辨证施治之症结，在于如何辨其阴阳，突破其闭阻。一般治疗此类喉证，多以属阳、属热，药用甘寒之品。而干姜之燥，附子之热，则视为大忌。范老针对此类病证常说：“口内少实火”。临床所见，凡虚火上炎，郁结于喉；尤以正气不足，证属少阴者，概用寒凉之剂，则邪聚益甚。而投以辛温，则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒，温之能散；且怫郁于咽喉之客热，散之即通。此即“微者逆之，甚者从之”(《素问·至真要大论篇》)之意也。