早读 | 如何做好前叉损伤重建手术？详细步骤及技巧都在这！

jqw81 2019-11-29

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导读

说到ACL重建，大家可能都比较关注关节镜下手术技术，尽管其技术已趋成熟，但有关重建or修补、移植物选择、双束or单束、直接纤维or足印中心重建、等长or解剖重建等关键问题，仍未获得统一答案。同时，术前评估、诊断、围手术期处理和术后的个体化康复等，都是影响患者疗效以及能否达到“重返运动”终极目标的重要因素。

案例分享

跟大家分享一个故事，首先来看看这个故事的开始，一名职业的足球运动员，在一次比赛过程中，作为白衣队一员去防守对方红色衣队球员，在没有任何对抗和接触的情况下倒地了，倒地以后非常痛苦，他周围的球员都上来问什么情况，很快发现是很严重的损伤，需要马上进行换人......那到底发生了什么呢？

损伤瞬间的膝关节运动学：

通过观察受伤的过程，可以发现，他的左脚在下地的一瞬间发生了一些情况——胫骨和股骨有一定的错位、半脱位以及复位的过程；在落地的那一刹那，他的胫骨和股骨发生了相对的错动和脱位以及复位的过程，这就是非常典型的前交叉韧带损伤的运动学表现。

在损伤时，实际上他的髋关节是处于相对外展的状态，此时膝关节的屈曲角度并不是特别大，是轻度屈曲的状态，胫骨相对于股骨是外翻的，同时胫骨相对于股骨还有内旋的变化，由此可见这是一个非常典型的前交叉韧带损伤膝关节运动的表现。

前交叉韧带损伤的机制

研究方法

方法一：MRI骨挫伤拟合法

通过确定损伤之后核磁上的对吻征，或者叫骨挫伤的表现，来对损伤时这两个地方的相对位置关系做一个拟合，研究发现在前交叉韧带损伤的病人中，膝关节胫骨相对于股骨的位置关系存在以下四种变化：

1、轻度的屈曲；

2、外翻；

3、胫骨相对的内旋；

4、胫骨过度的前移。

方法二：回放分析法

通过分析损伤时膝关节的运动学变化，大部分的研究结果表明有以下几个特点：非接触性的损伤；损伤时膝关节的屈曲角度比较小；胫骨相对于股骨是外翻和内旋的状态。

很可能是ACL损伤：

这个球员的损伤显然是属于第二种机制，叫做旋转扭伤的机制，它往往会合并出现一些相关的损伤，比如说内侧半月板Ramp区，可能会出现撕裂，因为在损伤的时候，胫骨相对于股骨过度的前移，半膜肌的肌腱会牵拉内侧半月板后角的位置，可能会出现Ramp的损伤，外侧半月板在损伤的时候，相对于股骨是半脱位的状态，会在股骨髁、外侧髁造成挤压，这个时候可能对外侧半月板的后角和根部造成撕裂的损伤，同时还会出现对吻征。

对吻征往往发生在股骨的外侧髁，和胫骨平台的后外缘，就是在半脱位的时候，相互之间错位、复位、撞击的位置，还有一些前外侧结构限制胫骨内旋，可能会发生相应的损伤。另外，因为膝关节还处在胫骨相对于股骨的外方，所以也非常容易出现内侧副韧带的损伤。因此这个球员他极有可能是前叉损伤，且属于前叉损伤中的第二种机制——旋转损伤。

相关检查：

左膝关节MRI检查：

毫无疑问对于这样一个球员的损伤，都需进行对于膝关节最有用的一项检查——膝关节核磁共振的平扫。膝关节核磁共振的平扫结果，能够看到很多信息。

矢状位上，外侧间室能够看到非常典型的对吻征，在股骨外侧髁有骨髓的水肿，在胫骨的后外侧也有骨髓的水肿，此时，外侧半月板的后角和根部，似乎是有一些撕裂的信号，但由于膝关节里面有大量的积血，可能会有一些混杂的信号，导致判断有误。

但不管怎么样，都要高度怀疑，这里可能是有一些损伤的表现，同时经过髁间窝能非常清楚的看到后交叉韧带的走行，但是前叉的走行非常不清楚，或者说是高信号的表现，故需高度怀疑这是前交叉韧带的损伤。

再往下看到内侧间室的时候，内侧间室半月板并没有明确的撕裂，但是在内侧半月板的后角和滑膜区域，即Ramp和关节囊连接的区域（Ramp区），有一个明显的高信号，所以他非常有可能是内侧半月板Ramp区的损伤。

冠状位上，最直观的感受是他的内侧副韧带，特别在股骨的区域周围有大量的高信号，这样的高信号表现在核磁上可以认为是2度损伤的信号，并没有从股骨止点或者胫骨止点上完全的撕脱下来，但可明确有内侧副韧带的损伤。同时在这个地方还可以看到外侧半月板的后根有非常明显的撕裂信号，所以其可能存在外侧半月板后角和靠近根部的撕裂信号。此处无法看到内侧半月板后角的Ramp区，但可以看清楚对吻征、骨髓水肿的信号出现在股骨外侧髁的位置。

初步诊断：

因为他有很明确的损伤的病史，他比赛中的损伤的表现，也可以非常清楚的了解到其损伤的机制是最常见的旋转损伤。因为这个球员刚刚受了伤，膝关节非常的肿胀，里面有大量的血肿，关节非常疼痛，故无法进行很好的体格检查，但通过X光片、核磁，可以推测一些体征呈阳性。

对于损伤的类型基本可以明确是前交叉韧带的损伤，具体有没有完全的撕裂不太清楚，可能还需要进一步的观察。外侧半月板的根部已经可以非常明确的看到，根部和后角的位置在核磁上是有撕裂的表现，Ramp区在核磁的矢状位上也能够明确，应该是有内侧半月板后角Ramp区的损伤，同时内侧副韧带的损伤应该是二度的信号。

初步治疗：

对于这种急性损伤的治疗，特别是高水平的运动员，由于无法进行明确的体格检查，且从他的核磁表现上，也不能确定是需要手术的情况，比如说半月板的桶柄样撕裂，就必须马上进行缝合。从核磁结果来看，没有必须急需处理的表现。

因此，对于这类病例，特别是这种高水平的运动员，通常都是采取支具或者用石膏在伸直位进行固定的办法进行处理。

常规方案：

伸直位石膏固定4周后，拆石膏锻炼活动度1周，如果他的膝关节感觉肿胀有减轻，感觉石膏有松动，会给他更换石膏。5周后复查核磁共振：膝关节活动度基本上恢复正常。

通过对比可以看到他的膝关节外侧股骨外侧髁对吻的骨髓挫伤似乎还有一些，对吻征的骨髓挫伤的信号一般都要在伤后6周才会完全的消失。同时还可以有个直观的印象，膝关节腔里面的血肿已经大部分都吸收了，还有少量的积液或者说少量的血肿，所以说这种固定和制动的治疗非常重要。这对于降低手术的难度来说非常有帮助。

此时可看到他外侧半月板后角和体部的撕裂的信号不再那么明显，当然，经过髁间窝的层面，可以看到后交叉韧带的走行非常好，但是前交叉韧带完全看不到，可以明确他的前交叉韧带完全撕裂，而不像起初急性期时，只能看到前交叉韧带走行区域是一团的高信号，并不能明确是不是完全的撕裂，所以通过这样的保守治疗，就能够非常明确他可能需要手术。

术前检查：

X线：