盆腔器官脱垂手术一点体会

游泽山  主任医师 中山一院  妇科

发表时间：2019-11-29

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          盆腔器官脱垂的手术方式有很多种？最传统的手术方式有曼氏手术。曼氏手术是1888年英国曼彻斯特医生提出。手术方式是切除延长的部分宫颈，缩短主韧带和行阴道前后壁的修补。其重点是将松驰主韧带缩短绷紧缝在残留宫颈的前壁托起子宫。曼氏手术是治疗子宫脱垂安全、有效、简单、经济的手术方法之一。其最大特点是术式较简单，不需进腹腔，对患者影响较少。缺点是术后复发率比较高。适用于子宫脱垂1度重至2度轻，伴有子宫颈延长的病人。

         阴式子宫切除 阴道前后壁修补。也是一种非常经典的手术方式。主要针对中到重度的子宫脱垂伴有阴道前后壁膨出的病人。其要点是切除脱垂的子宫，将松驰的主骶韧带缩短绷紧对绑或缝绑，同样将松驰的园韧带缩短绷紧对绑或缝绑。将膨出的膀胱荷包缝合加固膀胱筋膜缩窄扩张的阴道。将膨出的直肠荷包缝合加固直肠筋膜，缝合分离的肛提肌，缩窄扩张的阴道。优点是手术比较简单，损伤比较小，不需要特殊的网片，费用比较低。缺点是复发率比较高。

        单纯的阴道前后壁修补手术，是针对子宫脱垂不明显，仅仅是阴道前壁或者阴道后壁膨出的病人。也是手术比较简单，创伤比较小，不用特殊的耗材，费用比较低。有一定的复发率。 

       prolift 网片全盆修复手术曾红火一时，但由于网片侵蚀发生率高，甚至侵及膀胱或直肠，另外对年轻有性生活要求病人也不适用，所以近几年其红火度已明显减退，有的西方国家已停止使用。

         目前针对盆腔器官脱垂比较推祟的方法是骶前悬吊手术。骶前悬吊也分两种情况。一种子宫骶前悬吊术，主要是针对子宫脱垂，阴道前后壁膨出不明显的患者，网片两端固定在子宫颈后壁和骶前韧带上。另一种是阴道前后壁骶前悬吊术，适合于子宫脱垂及阴道壁明显膨出的病人。可以保留子宫也可以切除子宫。保留子宫的病人，手术要点是腹腔镜下打开膀胱腹膜反折，要充分游离膀胱，暴露阴道前壁，便于阴道前壁的网片缝合。要避免损伤膀胱宫颈韧带，减少膀胱宫颈间隙出血。打开子宫直肠反折腹膜，尽量在间隙内行钝锐性分离，避免损伤阴道后壁和直肠前壁。暴露骶前区，在直肠右侧旁沟打开腹膜，注意避损伤右侧输尿管，用超声刀钝锐性分离骶前的疏松结缔组织，要充分暴露骶前筋膜及骶前正中血管，尽量避开骶前血管，在骶前无血管区用不吸收的心脏缝线有一定张力的把网片缝合在骶前。切除子宫的病人，可以经阴道把网片固定在阴道的前后壁，再将网片悬吊于骶前韧带，这种方法阴道壁的网片固定比较牢靠，同时也缩短了手术时间。骶前悬吊疗效比较确切，并发症少，复发率低。缺点是网片比较贵，操作上有一定的难度。

         还有一种简单而又古老的手术是子宫腹壁悬吊术。有生育要求的是把园韧带悬吊在腹壁，没有生育要求的可以将子宫体悬吊在腹壁。适合于子宫脱垂而阴道前后壁膨出不明显的病人。如果阴道前后壁膨出明显，则需要同时行阴道前后壁修补手术。该手术的优点，操作简单，病人损伤少，恢复快，而不需网片等贵重耗材，费用比较低。缺点是有少数病人仍有阴道前后壁膨出可能。

         最后要提一提阴道融合手术。阴道融合手术，是一种简单、实用、创伤较小、复发率很低的手术方式。适合于年龄较大，身体较差，或伴有器质性病变，不能耐受较大手术的病人，前提是老伴已经过世，或者没有夫妻生活要求的患者。阴道融合的病人可根据病人情况，保留子宫或者行阴式子宫切除。非常重要的一点是阴道融合时要避免缝线穿透膀胱或者直肠。否则，会引起严重的感染，或导致膀胱阴道漏或者直肠阴道漏。

         以上是我个人做盆腔器官脱垂手术的一点点体会。认识得非常肤浅，仅供年轻的学者们参考！

作者：游泽山（中山大学附属第一医院妇产科）