『8分钟创伤』股骨顺行髓内钉固定（Trigen）

患者体位及准备

• 基于术前模板和手术计划，决定可透视的平台或骨折床及患者体位。

• 常使用侧卧位或平卧位，每种体位有其相应适应证，平卧位更普遍。可以方便麻醉师，特别对于损伤严重的患者。巡回和洗手护士，还有放射医师对这种体位也很满意。

• 如果患者平卧，内收躯干和患侧肢体。屈曲患侧能关节15°~30°。

• 如果患者的会阴向后侧卧位，要确保大部分躯干的重量在健侧的粗隆部。

• 将患髋曲15°~30°。健侧髋呈中立位至轻度伸展位，从膝至髋X线透视其前，后位和侧位。

• 按照标准方式准备患者。铺单覆盖臀部和股外侧至腘窝，用无菌单覆盖透视机。

▲ A: 患者取仰卧位  B: 患者取侧卧位

股骨准备

• 从股骨近端大粗隆开始行2-3cm斜切口，向近端和中间延伸。对于肥胖的患者，长切口很有必要。

• 沿臀大肌纤维方向切开筋膜。

• 辨别臀大肌筋膜下层次，指触梨状窝或转子间窝。

• 将末端螺纹导针置入梨状窝平面。如果使用顺行髓内钉技术，进钉点应位于大粗隆内侧斜面。

▲ 股骨顺行髓内钉的大转子进针点

• 透视粗隆部以调整导针位置，使进针轨迹位于远端髓内的中心。

• 前后位和侧位像检查针的位置。如果导针不在髓内中心，但在一个平面影像上是合适的，那么可以用软组织导向器。这个装置可以允许置入第2根针以调整至合适的入钉位置。

• 在置入合适的入针点后，行进至小粗隆下。

进钉点的准备

• 移除导向器后，在切口处留置导针与进钉装置。如果不需要导向插入器，就用软组织保护器以保护外展肌。

• 置入扩髓钻装置，包含一个14mm的通道钻、扩髓钻连接器和扩髓钻，将其置入进钉装置及导针上。

▲ 在股骨近端的干骺部插入扩口钻扩大顺行髓内钉的进钉点

• 钻入扩髓钻至其尾端在进钉装置外。

• 插入时在前后位及侧位上检查其钻入位置。

• 移除扩髓钻及导针，留下进钉套筒和通道钴。

• 也可不用通道钻。套管钻可以置入导针上。对于简单的骨干骨折，通道钻一般不必要。此装置的优点在近端骨折时尤为明显，在粗隆下骨折时它可以控制近端骨折的移位。

复位和导针置入

• 将复位装置，包括复位杆和T形把手，置入股骨内的通道钻和连接器。

▲ 股骨顺行髓内钉，复位器通过髓腔进入骨折远端

• 将复位杆置入骨折部位。用复位杆控制近端骨折部分，用复位杆末端衔接远端骨折部分。如果不使用髓内复位杆，可以使用经皮单皮质复位控制杆和外部复位装置。

• 远端骨折部分连接后，用3.0mm球头导针穿过骨折。用抓钳行进导针。

▲ 示意图

• 多平面透视确认复位和导针位置。目的是到远端骺线平面的同心放置。

▲ 髓内导针球头插入到股骨远端骺线水平的中部或者髌骨中部

• 用T形把手移除复位装置。

通道准备

• 移除复位装置后，以0.5mm间隔用钻准备孔道，直到发出咔嗒声或者是直到钻头大于所选髓内钉的1-1.5mm直径大小。通道钻一定要移除使钻>12.5mm。使用填塞器防止球头导针由于疏忽从远端骨折合适位置中被移除，这必须在拔出钻的每一步都要注意。如果导针拨出，重置导针并在用钻前确定位置。

▲ 通过3.2mm的导针扩髓

• 在导针置入远端合适位置时确定导针合适长度以选择合适的髓内钉。常是前后位上嵌骨上缘和远端骺线水平间。

• 许多种方法可以决定合适的钉长。使用导针法，远端位于膑骨上缘和远端骺线水平间。用第2枚导针从进钉点开始重叠复位导针。它们相差的长度就是钉子的长度。

• 大多数髓内钉系统提供3.0mm导针套管长度测深计，这是较好的方法。

• 沿导针插入尺子，并将其置入至导针进入股骨的水平

• 前，后位X线透视检查，读出长度。

置入髓内钉

• 将钻头导向器连至选择的髓内钉。

• 移去进钉套管和套管钻，留下导针。

• 将钉置入股骨，人工插入，需要轻击使钉完全进入固定。

• 如果有明显的抵抗，移除髓内钉并且用钻扩大0.5mm。

• 完全置入髓内钉，多平面X线透视确认。

髓内钉锁钉

• 对于近端和远端锁定，用5mm锁定螺钉，取决于骨内植物的构型，远近端锁钉可能是不同的，标准的锁定是从大粗隆至小粗隆。

• 近端导向置入金色套筒，标记皮肤位置。

• 做一小切口直至骨头。

• 插入银色内套筒和金色外套筒，用长引导钻钻入骨皮质内侧但不穿透。

• 用测深器测深后，穿透对侧骨皮质，移除钻和银色套筒。

• 插入合适长度的螺钉，人工拧入至固定。

• 前后位检查其位置。

• 在锁定远端前评估满意的长度和旋转轴线的恢复。

远端锁钉的徒手锁钉

• 影像增强器置于侧位并扫描股骨远端干骺端，获得真正的侧位。确认远端锁钉的影像为完美的正圆。如果为椭圆形，或者存在双密度影，都不是合适的影像。注意此时影像为髓内钉面不是股骨远端的纯侧位。

• 当锁孔对正圆心，将一把手术钳或刀的尖端置于圆心。以锁孔为圆心，做一长切口，切开皮肤、皮下、髂胫束。

• 放置套筒钻头，成45°置于锁孔之上以便X线透视下观察。在影像增强器下不断监视并调整直至钻头尖端在锁孔中完全居中。

▲徒手锁钉技术

• 让钻头平行于射线投射方向。持续施加压力防止钻头移动。

• 钻透外侧皮质。将动力钻从钻头上卸下，侧位Ⅹ线透视确认钻头在锁孔之内。如果不在，则继续调整方向。再次连接动力钻并钻透内侧皮质。

• 带刻度的钻头在此非常有用，可以很容易地确定锁钉长度。另外，也可用标准的测深器测定长度手动拧入锁钉，确认获得满意的把持力。

• 如果需要，重复此过程以锁入其他的远端锁钉。

• 正位、侧位X线透视确认锁钉位置和长度。

• 冲洗并逐层闭合伤口。

最终评估

在离开手术台之前，应做几个关键的评估:

• 确认髓内钉采用了标准模式锁定，多个平面X线透视确认没有发生隐匿性股骨颈骨折。

• 对照健侧肢体，确认患肢的长度和旋转复位是否满意。

• 估股骨的各个间室，如果担心存在筋膜间室综合征对筋间室进行客观的测定。

• 检查同侧膝关节力线是否正确。

• 获得双髋的术后骨盆正位片，仔细观察双侧股骨颈的内在轮廓来确认是否存在匿性股骨颈骨折，这必须在麻醉终止前完成。

术后处理

• 负重取决于骨折固定的稳定性。如果断端骨皮质接触满意，根据忍耐情况可立即负重。有时成年人会用到儿童髓内钉，应在观察到早期影像学愈合迹象后，方可在保护下负重。粉碎性骨折允许触地或部分负重。

• 鼓励进行髖、膝关节活动度练习。

• 出院之前应行股四头肌训练和直腿抬高练习。伤口愈合后行髋外翻训练。

• 前6周使用拐或步行器等助行器辅助行走，建议此时进行髋和膝关节活动度练习和肌力训练。

• 6周后，如果Ⅹ线片表现为进行性愈合，且力量获得恢复，即可完全独立行走。