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病例资料
群内讨论 晕晕菜： 胸CT示病变位于右肺上叶，右肺上叶前段支气管壁不规则增厚狭窄、远端扩张。右肺上叶后段实变影，纵隔窗实变内可见钙化灶，可见支气管引流征，引流支气管壁明显增厚，边缘可见短硬毛刺，胸膜牵拉，u型征，周围可见卫星灶，并可见支气管扩张及其管壁增厚；病灶整体存在膨胀性生长。考虑良性病（结核）变基础上合并癌变，腺癌？ 水晶石头： 患者中老年男性，咳嗽喘息半年。查体双肺闻及哮鸣音。胸部CT:右肺上叶后段不规则结节灶，可见长毛刺、胸膜牵拉、分叶及钙化征象，周围见点片状卫星灶，近端支气管壁增厚，呈支气管爬行征。综合考虑结核。鉴别恶性病变。 小监： 右上肺的占位，毛刺，凹陷，总体偏恶性，但周围卫星灶，考虑腺癌可能性最大，结核也不能排除。 大雄： 老年男性，咳嗽半年，右肺上叶后段实性结节伴粟粒状卫星灶，结节内有钙化，部分边缘平直，周围见长索条，有胸膜牵拉，结核是明确的，常规需要增强判断有无合并肺癌，当然该患者已经穿刺。 风之子： 右肺上叶后段结节，点状钙化，边缘见细长毛刺，胸膜凹陷，卫星灶伴树芽症，支气管壁增厚扩张，有截断，考虑结核，但腺癌没法排除，确实有增强就基本能明确。 火焱： 右肺上叶后段实性结节伴卫星灶，结节内有钙化，部分边缘平直，长索条，胸膜牵拉，考虑结核，但恶性征象还是有的，需除外腺癌！ 日月@中心： 右肺上叶后段不规则结节，长毛刺，卫星灶，斑点状钙化伴细小钙化，边缘部分平直，收缩力不强，倾向一元解释TB可能大，鉴别腺癌 金豆： 右肺上叶病灶，可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，周围见花花草草，似乎是卫星灶，考虑结核，鉴别腺癌。右肺支气管管壁增厚并扩张，考虑支扩，病史有喘息，哮鸣音，考虑合并有曲霉菌感染。综合考虑腺癌合并结核，曲霉感染。二元。 没意见： 右肺上叶后段结节，长毛刺、钙化灶、近端小空洞、索条影、周围支气管树丫、引流支气管增厚，主体病灶侧后方分隔样空腔，弥漫支气管增厚，大气道受累，支持感染的征象较多，TB、曲霉；分叶、膨隆、脊状凸起、毛刺等恶性征象也有，遗憾没看到增强，只有期待活检一槌定音。 丽： 右肺上叶后段结节，呈不规则状，内可见钙化，边缘可见长短不一毛刺及胸膜牵拉，并可见分叶，邻近支气管管壁增厚，周围可见多发点状及结节状高密度影，首先考虑结核。 心灵鸡汤： 老年男性，咳嗽半年，右肺上叶后段实性结节，内见钙化，边缘部分膨隆，有长短毛刺、分叶、空泡征，胸膜侧见胸膜牵拉，周围不干净，见小卫星灶，右上叶后段支气管管壁增厚，扩张，有炎性及恶性征象，一元论常规考虑炎性肉芽肿病变，结核可能，腺癌不除外，二元结核并腺癌，建议增强及穿刺活检。 杨庆池： 右上肺后段结节，边界清晰，可见分叶及毛刺，血管集束征，胸膜牵拉，内见斑点状钙化，周围见斑点状模糊影，同时伴支气管扩张，管壁增厚。整体感觉恶性征象多于良性，首先考虑肺癌，鉴别肉芽肿性病变，结核位置不像。 仲夏： 右肺上叶后段占位，毛刺，胸膜凹陷，病灶边缘内可见钙化、空泡，血管进入，病灶周围可见多发粟粒及树芽征，首先考虑肺结核；鉴别腺癌？鳞癌（周围小花、小草？）？ 罗华： 右上叶结节，毛刺、胸膜兔儿、空泡、钙化、血管，恶性征象不少，但是，可见沿支气管血管束分布的，周围可见卫星病灶，支气管扩张，外边胸膜是增厚的，结核可能性大。 薏米： 中年男性，CT提示右肺上叶后段可见一结节影，可见长、短毛刺，胸膜牵拉，邻近支气管壁增厚，可见卫星灶，病灶内可见钙化，符合结核改变，腺癌待排。 琦遇： 右肺上叶后段团块影，内见钙化，周围胸膜有牵拉，近段支气管扩张管壁增厚，周围可见卫星灶，右支气管狭窄，综合考虑支气管内膜结核，鉴别真菌感染（气道侵袭性曲霉菌病）。 明日の路过： 中老年男性，右肺上叶不规则团块状病灶，深分叶、长软毛刺，内部见空泡、多发钙化，相邻支气管增厚，考虑病变来源于气道，首先考虑结核，有空泡，这个腺癌多见，需要鉴别。 文件： 右肺上叶后段不规则结节，可见多发长毛刺，边界欠清，密度不均匀，其内可见斑点状钙化影，相应支气管壁增厚，管腔通畅，病灶周围见斑片状、斑点状稍高密度模糊影，考虑结核可能性较大。 黄兴： 中老年男性，右肺上叶不规则团块状病灶，深分叶、长毛刺，内部见空洞（近心侧）、钙化，相邻支气管增厚，有结核背景，首先考虑结核，腺癌需要鉴别。 三个石头： 右肺肿块，边缘平直，往下部分有膨胀感，毛刺、胸膜牵拉，内钙化，周围树芽，边界清，支气管壁增厚，考虑结核；不除外合并恶性。 THINKER： 右上后段结节，整体收缩，长软毛刺丶胸膜凹陷，有点状钙化丶小空洞，引流支气管明显管壁增厚，周边卫星灶明显，有喘息史半年，可能有应用激素史，致内源性复发，考虑TB，鉴别腺癌。 蔡： 右肺上叶后段占位，分叶，毛刺，胸膜凹陷，病灶边缘内可见钙化、空泡，血管进入，病灶周围卫星灶，考虑肺结核合并肺癌。 菁菁者莪： 不给增强图像，仅就形态判断，腺癌、结核都有可能。腺癌：分叶，毛刺，胸膜牵拉，近端支气管爬行结核：分叶，毛刺，胸膜牵拉，粗颗粒钙化散在分布，引流方向支气管壁增厚。这种情况通常放射科诊断不下结论：部位，病变，建议增强检查/穿刺活检。 甄德强： 这个病灶确实有点担忧局部边缘是膨隆的，结果腺癌，可能是结核合并了腺癌。 弹指之间： 钙化与软组织成分明显不成比例时一定要小心ca，尤其钙化位于偏心的位置时，肿瘤包裹钙化。 南边：结核一定要下，癌肯定不能排除，不能排除的原因：粗短毛刺、膨隆。
结果
（右肺肿物穿刺）肺腺癌，贴壁生长型为主，少部分为腺泡型。 病例小结 1.腺癌是当代病例系列研究中最常见的肺癌类型，约占肺癌病例的半数。新分类将侵润性肺腺癌分为：附壁状、腺泡状、乳头状、微乳头状、实体型，较少见的生长模式包括侵润性黏液型、胶样、肠型和胎儿型。腺癌影像表现为磨玻璃影、部分实性结节、实性结节或实变。 2.继发性肺结核影像表现：多位于上叶尖段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见，病灶边缘模糊，可见广泛的支气管播散灶呈大小不等的斑点或小斑片影，沿支气管血管束排列，可见引流支气管。本病例主要需与结核球相鉴别，结核球一般呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般2-3cm，少数4cm以上，边缘清晰，密度不均，其内常见钙化或溶解区，溶解区可呈新月状，钙化可呈分层状；周围常见“卫星灶”，邻近胸膜增厚粘连，少数可见浅分叶，增强后无强化或呈环形强化。 3.本例病灶影像表现为：右肺上叶后段不规则结节灶，病灶整体存在膨胀性生长，可见毛刺、胸膜牵拉、分叶及钙化征象，近心端小空洞，周围见点片状卫星灶并出现磨玻璃影，近端支气管壁增厚，管腔扩张，既有恶性征象，也有结核的征象。南边老师考虑结核与腺癌同时存在，但遗憾的是缺乏增强扫描图像，亦未提供结核相关辅助检查结果。 4.肺结核是临床常见病、多发病，影像表现千变万化，有时与肺癌很难鉴别，尤其是在结核基础上发生的肺癌，影像应仔细甄别，比较既往图像，有无新生物瞒天过海！如果良恶性征象都存在，可以建议临床穿刺活检等临床其他手段来进行鉴别。 编辑：黄 震 审核：蔡笑燕 徐 晓 病例提供：山东 邹平
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