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已发表在《家庭医生》 “医生，您就多开几个月的药吧，来回一趟不方便啊······” 这是在病房、门诊经常听到的一句恳求，我也觉得为难；然而，除了拒绝，我能做的唯有耐心的说教。 晏大姐来自江西农村，周身多个关节对称性肿痛数年，甚为痛楚，被诊断为类风湿关节炎。经过数天的治疗后，关节痛肿痛好转了不少，就准备出院了。考虑到从江西到广州不甚方便，她希望我能给她开上大半年的药，吃完以后再回来医院复诊，这样也省了不少路费。 看着她历经沧桑的老脸，我甚是同情，但冷冰冰的“不行”二字，还是从我的嘴里说了出来。其实，医生也有为难之处。对于类风湿性关节炎的病人，定期复诊很重要，尤其是初诊的病人。欲知何因，请看—— 治类风湿并非“一药到底” 目前我只给病人开了一种控制类风湿关节炎病情的药物-甲氨蝶呤，而除此以外，常用的还有来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶等。 对于大部分病人，单用一种抗风湿药来控制病情的疗效不太好，往往需要联合使用两种或两种以上药物。众所周知，服用任何一种药均可能出现副作用。为了认清副作用是由哪种药物引起的，医生往往会逐个加用抗风湿药。就如初诊病人先只是单用甲氨蝶呤，但一段时间后，医生还要视情况来要加用其他抗风湿药物，而并非大家以为的“一药用到底”。 开多了药=毒害病人？ 在治疗期间，为监测抗风湿药的副作用，病人需要定期回医院随访并作相应检查。譬如甲氨蝶呤，虽然其疗效肯定，且严重的毒副作用少，但服药后，仍有少数人（发生率小于5%）可能出现不适，如恶心、口腔溃疡、肝转氨酶升高、外周血白细胞降。而一旦出现，医生就得调整用药剂量，或加用护肝药、升白细胞药等，甚至有极小部分病人可能因此必须停药。 又如另一种药——来氟米特，少数病人可出现一过性的转氨酶（ALT）升高和白细胞下降，因此，在用药前及用药后，病人须每月检查肝功能和血常规。 还有原来用于抗疟疾的药——羟氯喹，也有抗风湿的作用。此药的副作用较轻，但由于易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性，继而影响视力，故病人在服药半年左右应查一次眼底，以便及早发现早期的轻微病变，及时停药。 可见，若让病人长期吃上了药而“不闻不问”，那相当于害了病人，因此，不能答应一次大量开药的要求。 治疗方案根据病情可能要调整 病例：42岁女性病人多年前因关节痛，在某中医院就诊，按其症状、体征及实验室检查，当时不能确诊为类风湿关节炎，拟诊为早期类风湿关节炎，医生给予雷公藤、双氯芬酸及泼尼松治疗。服药后症状能控制，患者多年来一直未复诊，而在药店自购上述两药治疗。近来因发现月经稀少、体型越来越胖，关节疼痛不能控制，来我院求医时我发现病人的腕关节固定，不能活动了。 一种治疗方案现在有效，并不等于以后都有效，因此，在以后的随访中，医生还可能根据病情和药物副作用来调整用药，上例病人月经稀少是雷公藤的副作用，而体型肥胖可能是泼尼松的副作用。对于处于缓解期的病人，可以每3个月至半年随访一次。 由于关节破坏和关节肿痛分别由不同的信号通路控制，所以有一部分类风湿关节炎病人可能无关节肿痛症状，病情似处于静止期，而关节破坏在静悄悄地进行。所以，应定期复查关节X线片，医生会以此来评估治疗效果，必要时调节治疗的方案。 “火车头”未停，“车厢”怎能停 病人服药后，虽然病情已得到控制，但是关节内部的病变（如滑膜炎症、滑膜增生、软骨下破坏及骨侵蚀等）过程并未真正停止，只有较长时间应用改变病情的药物，才能阻止病情的进展。所以说，类风湿关节炎病人在症状控制后，还需长期服药，药物治疗的“火车头”未停，紧随的检查“车厢”肯定不能停。 编后：类风湿性关节炎是一种破坏性的关节病，只有用药治疗才有望控制病情，阻止发展，进而避免畸形和残废。药物虽有毒副作用，但机率小，若将其风险与治疗获益相比，这是值得的，就如我们不能“因噎废食”同样道理。 |
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