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编者按：对于初诊Ⅳ期乳腺癌患者经过全身治疗后是否要对原发灶进行手术？进行手术的优选人群为哪些？采取何种手术方式？手术时机如何选择？这些都是近年来乳腺癌领域富有争议的热点问题。在日前举办的第六届辽宁省乳腺癌多学科高峰论坛上，来自西安交通大学第一附属医院的杨谨教授和中国医科大学附属第一医院的石晶教授就初诊Ⅳ期HR阳性乳腺癌患者全身治疗后是否建议行局部治疗进行了辩论。会后，两位专家应《肿瘤瞭望》邀请，再次分享了对此问题的看法。 杨谨教授 西安交通大学第一附属医院 非常高兴能够接受肿瘤瞭望的采访。我和石晶教授将一起探讨对初诊Ⅳ期的HR阳性乳腺癌患者经过全身系统治疗后局部治疗的意义。初诊Ⅳ期乳腺癌患者相对复发乳腺癌患者来说预后是比较好的，但目前在各大指南中，对于初诊Ⅳ期乳腺癌患者进行局部手术治疗的数据是有限的。近年来，随着内分泌联合靶向治疗的不断进步，经过有效的全程系统治疗以后，晚期乳腺癌患者的中位生存超过了50个月，得到了极大的改善。生存期的延长使局部治疗成为了可能，局部治疗也被逐渐提上日程。 既往多项Meta分析结果显示，对于肿瘤负荷较低的寡转移人群，特别是HR阳性能够达到R0切除的患者来说，局部手术患者相对于非手术治疗患者是有一定获益的。但由于回顾性研究存在选择偏倚，临床医生对预后较好的人群会采用局部手术的治疗方案。目前公布数据的前瞻性临床研究主要包括印度TATA研究、土耳其MF07-01研究、Dana–Farberde TBCRC 013研究等。 TATA研究的结果显示在全身系统治疗以后，大多数患者并不能从局部治疗中获益。但TATA研究的全身系统治疗是存在明显不足的，只有不到5%的患者应用了紫杉类药物；31%的患者为HER2阳性，但由于经济条件限制，仅有15%接受靶向治疗。全身系统治疗的不足导致患者的中位生存只有20个月，这使得局部治疗也很难发挥作用。所以，我认为TATA研究并不是经过有效的全身靶向、内分泌以及化疗以后来判断局部手术治疗的标准临床研究。 MF07-01临床研究不全是先采用全身系统序贯治疗后进行手术的方法，其中有一部分病人是手术后再序贯全身系统治疗的方法。但是在亚组分析中，HR阳性的单纯骨病灶患者是明显获益的，这提示我们系统治疗结合局部治疗是有一定获益人群的，我们在临床研究中要注意甄别患者。 2019年发表于《外科学年鉴》的一项研究显示，美国有近2万多例初诊一年以上的患者，这些患者在接受系统序贯治疗后进行局部手术，生存期达到52.9个月，明显优于仅给予系统治疗的患者。我和石晶教授的辩论是殊途同归，我们都认为临床上需要有愈后的模型来帮助我们选择低危的患者，包括HR阳性的，肿瘤负荷比较低的，转移灶不会对生存产生威胁的，原发灶或者转移灶能够达到R0切除的部分优选人群，这些患者可能从局部手术治疗中获益。相信未来会有更多临床实验数据给予我们参考。 石晶教授 中国医科大学附属第一医院 感谢会议组设置的议题，针对这个议题我先小结一下杨谨教授观点。第一，回顾性研究基本都是阳性结果，前瞻性研究中0701研究是阳性结果。第二，前瞻性TATA研究尽管是阴性结果，但这个阴性结果很可能与入组患者系统治疗不充分相关。在现今HR阳性人群系统治疗如此有效时，似乎TATA研究并不能给我们带来明确的答案。 我和杨谨教授的问题是初诊Ⅳ期HR阳性乳腺癌患者经过系统治疗后是否建议行局部原发灶切除？这个问题实际上是哪些首诊IV期患者适合在有效的系统治疗后行局部手术治疗？目前公认的优选因素是什么？第一，系统治疗有效且治疗时间长，我们双方都认为系统治疗12个月以后是比较合适的局部原发灶治疗切除时间。第二，治疗有效且生物学行为偏惰性的这部分肿瘤患者是优选人群。转移灶比较少的或者是骨转移（无内脏转移的）患者为优选人群。只有寡转移灶，尤其是那些转移灶可以进行R0切除或者其他根治性局部治疗手段的患者。比如仅存在可以介入治疗的肝脏占位，或者仅有可以做放疗的单发骨转移的首诊IV期患者。 另外，我们还应该意识到，进行了如此多的分析仍然无法获得明确答案的原因很可能是目前我们关注的因素不足以支持我们很好地选出这部分人群，未来还会有一些其他的尝试，比如免疫状态的评估，基因检测的结果在选择人群中的价值，这些可能都是未来探讨的方向。我个人对免疫状态抱有很大的期望，我认为终极治疗肿瘤的方法很可能是免疫治疗，未来一定会对这个问题有更深入的理解。 专家简介  杨谨西安交通大学第一附属医院肿瘤内科 医学博士 主任医师/教授 博士生导师 肿瘤内科副主任 中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委 国家肿瘤质控中心乳腺癌专业委员会委员 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会乳腺学组副组长 中国抗癌协会肿瘤标志物专委会乳腺学组副主任委员 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会委员 陕西省医学会肿瘤内科分会常务委员 陕西省抗癌协会生物治疗专业委员会侯任主委 陕西省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员 陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委 美国马里兰大学Marlene and Stewart Greenbaum 访问学者 副主编、参编医学专著6部，发表SCI论文40余篇 主持国家自然科学基金面上项目3项 陕西省科技进步二等奖2项，陕西省高校科技进步二等奖2项  石晶中国医科大学附属第一医院肿瘤内科 副教授 中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会乳腺肿瘤青年学组委员 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组委员 辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医学与大数据管理专业委员会副主委 辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会常委理事 从事肿瘤内科专业17年，专注于乳腺癌的基础及临床研究 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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