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1. 胃肠道间质瘤（GIST）临床概况 胃肠道间质瘤（GIST）是上胃肠道最常见的上皮下肿瘤，最常见于胃（60％）和小肠（20%~30％）。但是，GIST的临床表现根据其位置或大小而有所不同。此外，GIST可表现出非特异性症状，直到出现明显的肿块、消化道梗阻或出血才被发现。 22%~31％的胃肠道间质肿瘤无症状只是偶然被发现，而胃肠道出血是GIST最常见的症状，52%~54.5％的GIST因此被发现。另外，消化道出血是GIST入院最常见（48.9％）的原因。然而，只有少数病例报告提出了止血方法，控制胃GIST急性出血的措施包括栓塞，手术切除如楔形切除术或胃次全切除。 目前，内镜止血技术是治疗上消化道出血必不可少的方法，包括止血夹、注射法和凝血法。由于出血是GIST患者的主要症状之一，所以内镜止血是一项重要的操作，有助于降低计划接受化疗的患者面临紧急手术或不必要的手术风险。 2. 胃肠道间质瘤（GIST）伴发出血风险研究 最近有文献报道了胃肠道间质瘤（GIST）出血风险相关因素，提示当肿瘤直径>5 cm或Ki-67阳性时，胃GIST的出血风险更高。此外，肿瘤出血、坏死和年龄≥60岁与总体生存率低有关。内镜干预可被认为是出血性胃GIST的有效止血方法。 最近，一项韩国研究回顾了1998年1月至2015年5月间在韩国首尔市Asan医疗中心通过内镜活检、细针穿刺或手术病理学经免疫组织病理学诊断为原发性胃或十二指肠GIST的1039例患者。排除了伴有其他癌症的患者（n=136），数据不足（n =136），原发部位不确定（n=2）和非近期诊断的患者（n=42）。排除这些患者后，剩余819例患者，其中胃GIST为697例，十二指肠GIST为122例。在697例胃GIST患者中，有46例经历了急性上消化道出血（UGIB）的患者被归为出血组，另外651例患者被归为非出血组。研究回顾性分析所有患者的病历，以调查患者的临床特征。 3. GIST直径（＞5cm）及Ki-67阳性提示出血风险较高 该韩国研究发现直径>5cm的胃GIST和Ki-67阳性均与胃GIST出血显著相关。相反，其他文献报道，在多因素分析中，有丝分裂计数与出血无统计学意义。 GIST通常会逐渐增大，因此，肿瘤大小可能是导致黏膜下肿瘤发展后黏膜破裂或溃疡引起出血的重要因素。Ki-67是与肿瘤增殖相关的生物标志物。最近的研究评价了Ki-67的表达和GIST之间的关系，结果发现高Ki-67的表达和不利的预后：例如转移、复发和存活率差。此外，最近的一项系统评价将Ki-67判定为与恶性GIST转化风险增加相关的生物标志物。而韩国的这项研究发现Ki-67与增加的肿瘤出血风险显著相关，而肿瘤的出血与不良预后相关。因此，考虑手术切除大于5cm且Ki-67表达的胃GIST病变可能是合适的。 4. 合并出血的胃GIST预后较差 在该研究中，出血组患者的总生存率显著低于非出血组（5年生存率分别为72.9％和92.9％，P <0.001 ）。这些发现与先前的研究相似，后者确定胃肠道出血是GIST患者预后不良的危险因素。这项研究报告说，肿瘤的大小、TNM分期、出血和R0切除均与肿瘤复发相关，而胃肠道出血是导致肿瘤复发和死亡的重要危险因素。考虑到肿瘤大小是GIST出血的危险因素，出血可能是晚期GIST和预后不良的指标。 5. 近端胃GIST预后较差 在亚组分析中，远端胃肿瘤患者的疾病特异性生存率明显高于近端胃肿瘤患者。先前的研究报道，胃底GIST与胃窦GIST相比，位于胃底和胃食管连接-贲门区域的胃GIST更常见。这种差异可以通过胃不同区域的Cajal细胞/胃平滑肌干细胞亚群的变异性来解释，从而导致不同的增殖特征。需要进一步评估与位置相关的差异，以阐明原因。此外，其他的研究也发现，近端胃GIST大部切除术更加复杂，病变多为晚期阶段，肿瘤更大，淋巴结转移率高，预后更差及5年生存率更低。 6. 内镜下止血可有效避免胃GIST进行急诊手术 已有许多胃GIST出血的病例报道，进行了栓塞术或楔形切除和次全胃切除术等手术以止血。手术切除是有效的方法不仅止血还能去除治疗性病变。然而，随着内镜技术的发展，它们为管理急性出血提供了替代方法。内镜止血有助于避免紧急手术，使患者能够在充分准备和安全的情况下接受手术。此外，对于计划将化疗作为主要治疗方法的患者，内镜止血可避免不必要的手术。 胃内GIST出血的内镜检查和止血方法 目前，尚无针对GIST出血的标准止血指南，迄今为止，仅出现了几例内镜控制胃GIST出血的报道。一份报告描述了通过肾上腺素注射和APC电凝控制出血的情况，但呕血在48小时后复发，需要输注5单位血液。另一篇报道介绍了使用硬化剂成功止血。此外，还报道了使用止血钳治疗胃GIST急性出血的病例报告。在本研究中，大多数需要止血干预的出血病例可通过内镜治疗得到控制，在15例中只有2例（13.3％）在3天内出现再出血。止血方法可采用使用内镜注射肾上腺素或纤维蛋白胶，APC，coagrasper钳，钛夹夹闭或多种方式的组合方法进行内镜止血。 7. 尽早切除直径超过5 cm且Ki-67表达阳性的GIST可以改善预后 胃GIST出血与不良预后相关，因为出血组的5年生存率明显低于非出血组。此外，坏死和年龄≥60岁的病变是与胃GIST整体生存不良相关的重要因素。此外，对接受手术的患者进行的亚组分析显示，近端肿瘤患者的预后比远端肿瘤患者的预后差。虽然在活动性出血阶段可以有效地进行内镜干预以止血，但在出现出血之前应考虑根治性切除胃GIST，特别是对于直径超过5cm且Ki-67表达阳性的肿瘤。 参考文献：Surg Endosc. 2019 May 6. doi: 10.1007/s00464-019-06816-9. 作者：青大夫 |
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