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林晓毅 厦门大学附属第一医院骨科，主任医师，福建中医药大学兼职副教授。2004年毕业于西安交通大学医学院七年制专业。现任福建省医学会创伤学会青年委员，福建省中西医结合学会骨科分会足踝组青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员。 2001年美国国立卫生研究院（NIH）定义:骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险性增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其它危险因素。NIH Consensus.Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy,March 7-29,2000:Highlights of the Conference[J].South Med J,2001,94:569-573.骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量。骨密度反映的是骨骼中矿物质的含量。双能X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）——最常用。 定量CT（QCT）——真正意义的体积骨密度。 优点：扫描时间短、分辨率高、检查精确度高、射线量小。不足：测得的是面积骨密度，不是体积骨密度，所测骨密度为射线扫描区内所有骨的总和，不能区分皮质骨和松质骨，可能将周围组织的钙化、硬化或增生的部分包含在内，容易造成误诊。其主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎（腰椎1-4）和股骨近端（股骨颈或全髋），如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优势侧桡骨远端1/3（33%）。腰椎正位+左侧股骨近端。
腰椎正位（﹤70岁），左侧股骨近端（﹥70岁，男性）。 研究发现老年男性腰椎骨密度与年龄不呈负相关。 股骨近端如股骨颈和全髋与年龄呈显著负相关。 正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及其后方的附件结构，故其测量结果受腰椎的退行性改变( 如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等) 和腹主动脉钙化影响。 股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋和Wards三角区的骨密度，其中用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋。
骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值= （实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性， 其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z-值=（骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。
定量CT（QCT）是在临床CT扫描数据的基础上，经过QCT体模校准和专业软件分析，对人体骨骼进行骨密度测量的方法，测量的是真正的体积骨密度（vBMD）程晓光,王亮,曾强,等.中国定量CT(QCT)骨质疏松症诊断指南(2018).中国骨质疏松杂志[J],2019,25(6):733-736.仅需在CT扫描机的基础上简单配备一套QCT体模和分析软件即可开展QCT骨密度测量检查，因此，QCT骨密度测量技术适合我国国情，具有良好的应用前景。QCT诊断骨质疏松只需做一个部位即可，根据临床需要选择做脊柱或髋部。由于髋部QCT扫描辐射剂量较大，高于DXA和腰椎QCT，因此，不建议首选髋部QCT骨密度测量进行骨质疏松诊断，多选择腰椎椎体进行扫描。腰椎QCT只测量椎体松质骨的骨密度，而不包括皮质骨，与DXA不同。一般取2个腰椎松质骨骨密度平均值（常用第1和第2腰椎），采用腰椎QCT骨密度绝对值进行诊断。目前认为QCT低于80mg/cm3为骨质疏松，80-120mg/cm3为低骨量和高于120mg/cm3为正常的诊断标准适用于中国人群，可以用于中国人群的骨质疏松的诊断。 ——中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会组织的QCT多中心大样本数据结果 进行腰椎QCT扫描时，应包括腰椎侧位定位像，定位像的范围应包括整个腰椎，图像质量应达到可以进行椎体骨折评价的要求，技术员通过观察待测椎体有无楔形压缩、手术、骨质破坏等异常情况判定是否有需要排除的椎体，若不符合测量要求，可选择邻近的椎体进行替代。QCT在CT图像上勾画的松质骨感兴趣区不受脊柱退行性变、血管钙化、口服对比剂和含钙或其他矿物质的食物或添加剂的影响。由于脊柱松质骨的代谢活性约为皮质骨的8倍，因此，QCT测得的与年龄相关或治疗相关的骨密度变化比DXA测得的整个椎体（皮质骨松质骨）的骨密度变化更加敏感。QCT各机器间的一致性：如果使用同一品牌QCT产品，各机器间测量结果具有很好的一致性。有较好的可比性。腰椎侧位、股骨近端Ward区、转子区骨密度不能用于诊断。 建议使用同一台设备，同时监测的扫描条件、感兴趣区应与以前保持一致。 时间间隔：开始后可每年检测一次。在BMD稳定后可以适当延长间隔，2年监测1次，特殊病例如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次。 骨密度就低不就高原则。
我国已将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于 DXA 测量的骨密度结果。 对于绝经后女性、50 岁及以上男性，WHO推荐的诊断标准。
即使没有测量BMD或BMD结果没有达到骨质疏松标准，在排除其他代谢性骨病和肿瘤骨转移等的前提下，出现脆性骨折就可诊断骨质疏松症。 骨密度正常，股骨颈骨折。 
椎体骨折评估能弥补单纯依靠骨密度诊断骨质疏松症的不足。提高诊断率和治疗率（胸4-腰5侧位拍片）。建议初次DXA骨密度检测的同时进行椎体骨折评估。BMD本身不能为骨质疏松症的鉴别诊断提供更多的临床信息。儿童及青少年骨质疏松诊断：必须同时存在临床骨折史和低骨矿含量或低骨密度。临床骨折史：1、下肢长骨骨折。2、椎体压缩性骨折。3、两次以上的上肢骨折。低骨密度：经年龄、性别、身高校正后的骨矿含量或骨密度低于或等于-2.0。通过单一检测部位值进行诊断? T值≧-2.5 ——排除骨质疏松诊断? T值≦-2.5 ——诊断骨质疏松症？
（1）通过单一检测部位值来诊断?
升高的原因： 先天性原因：石骨症、致密性成骨不全、烛泪样骨质增生。 后天性：退行性关节病、强直性脊椎炎、脊柱侧弯。代谢性骨病：肾性骨营养不良、畸形性骨炎、维生素D中毒。 血液系统疾病：骨髓硬化症。 其他：椎体压缩骨折、成骨性骨转移、氟中毒、体内钙化、局部高密度异物、服钡剂等。
病例二 强直性脊柱炎，胸10椎体骨折，左桡骨远端骨折
石骨症
（3）T值≦-2.5——诊断骨质疏松症？ 降低原因： 原发性甲旁亢
· 五、骨密度检测在骨质疏松症疗效监测中的作用 · 连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。BMD其有意义的变化至少需要半年以上才能由DXA骨密度仪检测出来。使用抗骨吸收药物治疗时，骨密度的变化并非是预测骨折风险下降的敏感指标。骨密度变化对解释骨折风险的下降在不同的药物是不同的，这也表明骨密度以外的其他因素对骨折风险下降可能更重要。早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限。促骨形成药物治疗时，骨密度的增加对解释临床骨折风险的下降占有更大比重，因此，骨密度监测对促骨形成药物治疗疗效评估比抗骨吸收治疗有更大价值。
在治疗期间精确地发现骨密度变化，要求其变化大于测定的精确度误差。从严格的统计学观点看，需监测95%置信区间的最小有意义变化值（LSC），骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍。LSC值：是除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，指同一位技术人员在某个特定时间里在同一台机器上进行评估的结果。每个操作人员的LSC范围不同，对于结果解读可能带来影响 。要加强整个检测团队内部培训，提高精确度，减少操作人员之间的精确度差异，使团队LSC 最低化，每个检测中心需要在随访的骨密度报告中注明相应的LSC值。国际临床骨密度测量学会（ISCD）推荐BMD的精确度及LSC的可接受范围分别为: 腰椎1.9%（LSC=5.3%）；全髋1.8%（LSC=5%）；股骨颈2.5%（LSC=6.9%），如果测量的精确度不能满足以上最低标准，BMD测定人员应该接受再培训。原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志[J]，2015,8(1):1-5. 治疗开始后可每年检测1次BMD，在BMD达到稳定后可以适当延长间隔，例如2年监测1次。对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次。
在含松质骨成分越多的部位BMD提高越为明显，典型的BMD升高程度依次为腰椎＞全髋﹥股骨颈﹥前臂远端，治疗开始后的前6-12个月升高最快，随后趋于缓慢。正确分析骨密度，明确骨密度升高或正常的原因，重视脆性骨折在骨质疏松诊断中的地位。确定骨密度降低的原因为骨质疏松症而非其他病变。排除继发性骨质疏松症和引起骨密度降低的其他原因。
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