 【经方习读】厚朴三物汤 《金匮要略》 【原文】痛而闭[1]者，厚朴三物汤主之。(金匮腹满：11) 注释： [1]闭：指腹满，大便不通。 【释义】本条论述腹满胀重于积的证治。“痛而闭”，即腹满胀痛而大便秘结，其病机是实热内积，气滞不行，且气滞重于实积，治宜行气除满，通便泻热，用厚朴三物汤。方中重用厚朴行气除满，大黄、枳实通腑去积泄热。诸药相合，则腹满痛闭皆除。方后注明后“内大黄”，是发挥其泻热通腑作用，“以利为度”是要求“中病即止”，防止再度利下反伤脾胃。（编者加） 厚朴三物汤方 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。 【功效配伍】厚朴三物汤行气通下。方中重用厚朴行气泻满为主药，辅以枳实破气消积，佐以大黄泻下通腑，使积去而气通。 【辨治要领】 (1)本方证与厚朴七物汤证相比，此属里实证较重，彼属里实证较轻但兼表寒，故此用厚朴三物汤(大黄后下)攻下，彼既用厚朴三物汤(大黄同煮)攻下，又用去芍药之桂枝汤解表。 (2)本方与小承气汤的药物组成相同，仅因各药用量不同而使功效、主治有差异。此重用厚朴，功专行气，主治肠胃间胀重于积之证;彼重用大黄荡涤，主治肠胃间积重于胀之证。 (3)本方与厚朴大黄汤药味组成也相同，厚朴大黄汤重用厚朴和大黄在于治痰饮结实，有开痞满、通大便的功效，但注意两方在大黄的用方上也有区别，厚朴三物汤大黄后下攻下的目的更强一些，用大黄不一定由于胃实，大黄气厚力宏，能上至咽喉，下达直肠，以引痰水向下排泄，这也是厚朴大黄汤重用大黄的原因之一。 【用方思路】腹者胃肠之所居也，以通降为用，不通则痛则闭，不通则气滞积留。厚朴三物汤重用行气药，轻用泻下药，是处理胃肠气滞兼有积滞的范例。 【现代研究】 小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤均为东汉张仲景所创经方，由大黄、枳实和厚朴组成，药味相同但剂量各异，其主治病证各有不同。小承气汤出自《伤寒论》，重用大黄为君，轻下热结，除满消痞，意在荡涤实热积滞，主治轻证热结便秘。厚朴三物汤与厚朴大黄汤均出自《金匮要略》，厚朴三物汤重用厚朴行气消积为君药，意在除满，主治实热内积，气滞不行，腹满胀痛，大便不通；厚朴大黄汤则以大黄、厚朴共为君药，用量相近，主治水饮停胸、支饮胸满者。有研究表明，小承气汤泻下作用较强，厚朴三物汤理气效果较好，厚朴大黄汤止咳化痰作用明显。配伍后的厚朴三物汤提高了大黄、枳实、厚朴各药的推进作用，3方中以厚朴三物汤对小肠平滑肌影响最大。（广州中医药大学学报2019年第1期，小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤对阳明腑实证模型大鼠胃肠动力的影响） 三方大剂量均显著增加炭末在小肠推进距离,小剂量时仅厚朴三物汤有效且与小承气汤差异显著;三方大剂量均显著缩短小鼠出现黑便时间,增加6h内黑便排出总量,小剂量时小承气汤、厚朴大黄汤即呈现明显泻下作用,厚朴三物汤无效;厚朴大黄汤明显延长小鼠咳嗽潜伏期,减少咳嗽次数,并显著促进小鼠气管酚红排泌,而其它两方作用不明显.结论:小承气汤泻下作用较强,厚朴三物汤理气效果较好,厚朴大黄汤止咳化痰作用明显.（中成药杂志2004年第1期，小承气汤、厚朴大黄汤及厚朴三物汤药理作用）（编者加） 【医案举例】 冉雪峰医案：武昌俞君，劳思过度，心绪不宁，患腹部气痛有年，或三月五月一发，或一月数发不等，发时服香苏饮、越鞠丸、来苏散、七气汤等可愈。每发先感腹部不舒，似觉内部消息顿停，病进则自心膈以下，少腹以上，胀闷痞痛，呕吐不食。此次发而加剧，欲吐不吐，欲大便不大便，欲小便亦不小便，剧时口噤面青，指头和鼻尖冷，似厥气痛、交肠交结之类。进前药，医者又参以龙胆泻肝汤等无效。诊脉弦劲中带滞涩象，曰：痛利为虚，痛闭为实，观大小便俱闭，干呕和指头、鼻尖冷，内脏痹阻较甚，化机欲熄，病机已迫，非大剂推荡不为功。拟厚朴三物汤合左金丸为剂：厚朴八钱，枳实五钱，大黄四钱，黄连八分，吴茱萸一钱二分。服一剂，腹中鸣转，痛减;二剂，得大便畅行一次，痛大减，续又畅行一次，痛止。后以澹寮六合、叶氏养胃方缓调收功。嗣后再发，自服此方一二剂即愈。此后病亦发少、发轻、不大发矣。[冉雪峰.冉雪峰医案.北京：人民卫生出版社，2006：46.] |
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