正性肌力作用药物

正性肌力药物能够选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗充血性心衰等心血管急危重症，是临床上的一把利剑。目前常用的药物包括洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等。在第七届中国心脏重症大会上，首都医科大学附属北京世纪坛医院陈炜教授讲解了正性肌力药物作用的异同和治疗价值。

一、正性肌力药物的分类

根据药物结构和作用机制不同，正性肌力药物可分为：（1）洋地黄毒甙类；（2）多巴胺类非特异性β受体激动剂；（3）磷酸二酯酶同工酶III抑制剂；（4）钙离子增敏剂。

心肌收缩过程由三个方面的因素决定：（1）收缩蛋白和调节蛋白；（2）物质代谢与能量供应；（3）兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+的量。上述几类药物分别从不同的方面增强心肌收缩。

二、临床常用正性肌力药

1. 去乙酰毛花苷注射液（西地兰）

洋地黄毒甙类通过增加膜内Ca2+产生正性肌力作用。

1．药代动力学特点

• 静脉注射后迅速分布到各组织

• 起效时间：10～30分钟

• 达峰时间：1～3小时

• 持续时间：2～5小时

• 半衰期：33～36小时

• 蛋白结合率低（25%）

• 3～6日作用完全消失在体内，转化为地高辛

• 经肾脏排泄，蓄积性较小

２．慎用疾病

• 低钾血症

• 不完全性房室传导阻滞

• 高钙血症

• 甲状腺功能减退

• 缺血性心脏病

• 急性心肌梗死早期

• 心肌炎活动期

• 肾功能损伤

３．合用禁忌

• 与两性霉素B、皮质激素、失钾利尿剂（布美他尼、依他尼酸）合用时，引起低血钾致洋地黄中毒

• 与β受体阻滞剂合用，导致房室传导阻滞，可能发生严重心动过缓

• 与维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮合用，降低肾和全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，引起严重心动过缓

• 与肝素同用，可部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量

• 洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎，尤其是也静注钙盐时，可能发生心脏传导阻滞

• 禁忌与钙注射剂合用，不宜与酸、碱类配伍

知识链接：极性和非极性强心甙

鉴于不同洋地黄制剂的拟迷走和拟交感神经作用不同，故提出了极性和非极性强心甙的概念。

极性强心甙的拟迷走神经作用较强，如毒毛旋花子甙Ｋ、西地兰、地高辛等，使窦性心律减慢，心房异位起搏点自律性降低，心房不应期缩短。

非极性强心甙拟交感神经作用较强，具有较强的正性肌力作用，但容易诱发或加重异位激动形成，如洋地黄毒甙、洋地黄叶等，大剂量使用还会兴奋中枢神经系统。

2. 多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是心脏β受体选择性激动剂，能激活腺苷环化酶，使ATP转化为cAMP，促进钙离子进入心肌细胞膜，从而增强心肌收缩力，增加心输出量。

（1）作用特点

• 人工合成的儿茶酚胺类药物，具有较强的正性肌力作用

• 兴奋β1受体，其次是β2受体

• 突出的作用是增加心排血量，心率变化小

• 外周阻力和肺血管阻力降低

• 直接的正性肌力作用和微弱的血管扩张作用

• 作用比较快，改变心率作用也强于多巴胺

（2）药代动力学特点

• 静脉注射迅速分布到各组织

• 起效时间：1～2分钟

• 达峰时间：10分钟

• 持续时间：数分钟

• 消除半衰期：2分钟 

• 稳态血浆浓度与输注速度之间呈线性关系

• 经肝脏代谢为无活性成分，经肾脏排泄

• 具有增加每搏射血量和心输出量、降低心室充盈压、体循环和肺循环阻力的作用

• 大剂量（＞10 μg/kg/min）易导致心律失常

• 时间延长（72小时）出现药物部分耐受现象

（3）用药剂量与应用

剂量2.5～10 μg/kg/min即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，左室充盈压下降，肺毛细血管楔压和血管外周阻力下降。

剂量15～20 μg/kg/min可有轻度增加心率，半衰期2～3min。过高的心指数不被推荐。

目前多数学者认为，多巴胺主要用于低心排伴明显血压降低的患者，也可用于顽固性心衰、心脏手术后急性心衰、心源性休克，多巴酚丁胺对于低心排且左室充盈压高的患者优于多巴胺。

对于危重症患者，多巴酚丁胺有3个缺点：（1）加重微循环中血流分布异常；（2）减少胃肠道灌注；（3）增加多器官功能衰竭（MOF）的发生。

3. 米力农

米力农可以抑制cAMP分解，增加cAMP浓度，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，改善舒张功能。米力农还能够作用于血管和支气管平滑肌，扩张血管和支气管：（1）支气管阻力减小，氧合指数改善；（2）扩张外周小动脉，降低左心室后负荷；（3）扩张肺动脉，降低肺动脉压和肺毛细血管楔压；（4）扩张容量血管，减少回心血量，降低前负荷，对右心功能更有益。

（1）药代动力学特点

• 静脉注射迅速分布到各组织

• 起效时间：1～2分钟

• 达峰时间：5～15分钟

• 持续时间：2～8小时

• 消除半衰期：2～3小时

• 蛋白结合率高（70%）

• 经肾脏排泄70%～80%，蓄积性较小

• 疗效与治疗剂量（0.25～0.75 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力作用和扩血管作用

（2）用药注意事项

• 较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者从最低剂量使用

• 合用强利尿剂时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡

• 因其经肾脏排泄，与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间

• 与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素等合用时有协同作用

• 与β受体阻滞剂、胺碘酮合用，血流动力学效应不减弱，同时可对抗其负性肌力作用

4. 左西孟旦

左西孟旦为钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传导而起作用，具有增加心肌收缩力、扩张血管作用，还具有一定的磷酸二酯酶抑制作用（额外的正性肌力作用）。左西孟旦不增加心率和心肌耗氧量。

（1）药代动力学特点

• 起效时间：不确定

• 达峰时间：48小时

• 持续时间：5～7天

• 消除半衰期：1小时（原药），75～80小时（活性代谢物）

• 蛋白结合率高：97%～98%（原药），40%（OR-1896）

• 肝肾双通道代谢，尿排泄54%，便排泄44%，1周内排泄95%

• 疗效与治疗剂量（0.05～0.2 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力和扩血管作用

（2）用药注意事项

• 药物较难通过血脑屏障，在人体内代谢完全，在尿液和粪便中仅监测到微量原形药物

• 药物在人体内的生物转化主要是在肝脏中与谷胱甘肽结合。结合物不稳定，很快转换为半胱氨酸和半胱酰胺的衍生物，这些物质具有生物活性，是药物出现在尿中的主要代谢产物

• 可与多巴酚丁胺或米力农、二磷酸腺苷（ADP）合用，具有协同作用。

要点总结

（1）国内外指南均推荐，心脏重症患者当出现心脏充盈压恰当时，仍有低心排、低灌注、低血压，应考虑使用正性肌力药物。

（2）药物的选择应基于患者当前疾病状态，包括受体情况、信号传导情况、钙离子浓度以及结合情况。

（3）在早期β1受体数目和结合状态好的情况下，可选择多巴酚丁胺短期使用；伴随疾病进展，β1受体数目下调，胞内信号传导降低，钙离子浓度降低，肌钙蛋白磷酸化程度较高，肌钙蛋白C与钙结合力减弱，可选择磷酸二酯酶同工酶III抑制剂和钙离子增敏剂。

（4）对于心脏重症、血流动力学不稳定的患者，应首选起效迅速、半衰期短、清除速率较快的正性肌力药物，以稳定血流动力学为恰当的停药指征，以确保用药的安全性。

（转自***心内频道）