由“桂苓五味甘草汤”看仲景辨证用药的功夫

1. 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

小青龙汤：麻黄（去节）芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（各三两30g）五味子（半升30g）半夏（洗，半升40g）上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。日三服。按：小青龙汤整体观之，是由桂枝汤（去大枣）加麻黄附子细辛汤（去附子）构成。桂枝，芍药，炙甘草为桂枝汤的基本架构.调营卫，  护中州。干姜代生姜，源于病患体内素有水饮，用干姜温中。纳半夏止呕降逆气，细辛温通筋脉，通营祛表寒。麻黄发表出汗，起到揭盖降逆的作用；五味子，止咳逆上气，补不足。整体观之，小青龙的证，外有寒邪束表，内有饮逆上涉心肺，从而造成气逆不得卧的出现。化饮，降逆气，除表邪，同时不忘顾护中州。古今医家言之：小青龙为治饮的祖方（兼有表邪），足见方证之对应，丝丝入理。

2.  青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹  上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。

按：青龙汤治咳逆之气，用过之后呢，咳嗽缓解了。但是，出现了寸沉尺微，手足厥逆的症候。同时呢，小便难，眩晕出现了，还有点类似奔豚气的症候。这是为啥呢？这里可能是过量服用导致。虽然咳嗽气逆解除了。但是出现了类似奔豚气的症候，而且寸沉尺微。这是气血俱痹阻的象。血无气来推动，自然是行动迟涩不足。这里根本的原因是气滞。所以，此处用了桂枝，甘草发越气逆气。气运行顺畅，津液乃自然上达和外布，这样血也就有了化缘。晕，厥自然会除。至于小便不利，这里加了对症药茯苓，口燥多唾，这里加了五味子。

茯苓，味甘平。《神农本草经》主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

五味子，味酸温。《神农本草经》主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精，生山谷。

茯苓具有通利小便的作用，五味子，主咳逆上气，补不足。也有化饮的作用。这样，这个方子的脉络就出来了：发越降逆气（桂枝甘草汤）补阴而通利小便。上下兼顾，非常的和谐。

3. 冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。即苓甘五味姜辛汤

按：（用了桂苓五味甘草汤后）冲气即低，而反更咳，胸满。说明是气逆的问题解决了，但是呢，患者平素可能水饮盛，这时候呢表现出来了，那么方子中就去了桂枝，加了干姜，细辛这两味热药。桂枝是以发越透表为主对，而这里里饮盛，弃而不用。加干姜，是温中止咳，加细辛是止咳除湿。由此观之，仲景药症选用，非常的精准。

细辛，味辛温。《神农本草经》主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。

干姜，味辛温。 《神农本草经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

4. 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤（即苓甘五味加姜辛夏汤）

按：这里有两个问题。一个是支饮的概念，一个是在以上症状下出现了呕，加了半夏。

《金匮》“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮” 常见的心下支饮，是咳喘、气短的厉害，还有些轻度水肿。加半夏，是利用半夏下气止呕，的药症。半夏的主治：呕，哕，吐。这点在《伤寒论》中多处可见。更直接的说明是小半夏汤（方及条文如下）

小半夏汤：    半夏（一升）  生姜（半升）

黄疸篇：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。

辨肺痿肺痈咳嗽上气痰饮病脉证：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

辨呕吐哕下利病脉证：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

半夏，辛温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

5. 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。即苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。

按：苓甘五味加姜辛夏杏汤，这里呕止水去了。但是形体肿，这是由气逆造成。这里利用了杏仁下气，奔豚的药症。

杏仁，苦微辛，温。《神农本草经》：主治欬逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚。

6. 若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

按：苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，是在上面第5条辨证基础上加了大黄。面热如醉，胃气上冲，很明显，这是中州胃土被火灼烧的证象，说明是中焦瘀热或者食积导致胃热上冲导致熏面部。这里用了大黄，大黄具有破癓瘕积聚，留饮宿食，汤涤肠胃，推陈致新的作用。也就可以将宿食痰水一起排出。这样中土热自然解了，也就不会面热如醉状了。

大黄，苦咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，汤涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

从以上苓甘五味的用药加减来看，仲景对于方证的化裁加减有是非常的准确和到位。其一，药症的加入是根据神农的药性主治来添加的；其二，药症的减去，是根据病患症候的变化来做调整的（例如，冲气即低，去桂）看看仲景辨证的工夫，加减的功夫，真叫一个细致入微。

我们后学，在辨证用药的时候需要紧抓《神农》药症；细辨病患症候（证）临证，除了应用基本方外，需要在刻诊的基础上进行适当合理的加减，方能以不变应万变，做到方证活用，而且达到临证制方的地步，才能无愧于仲景先师。这里仅以“桂苓五味甘草汤”的变化加减来举例，说明方证加减的原则和依据。愿与同道互勉，精进！

单永福   二零一七年三月二十九