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王XX，男，64岁 2016年4月7日首诊 主诉：间断晕厥发作10年，加重伴脘胀痞硬2月 现病史：患者十年来间断发作晕厥，共7-8次，每次20s，意识丧失，但无抽搐及二便失禁，清醒后如常人。近2月来病情加重，脘胀痞硬，起床或咳嗽即晕厥，坐位时气短，站立即头昏、无力，不能正常生活，测心率40次/分。 高血压病、糖尿病、陈旧性心梗、脑梗史，睾丸积液病史。左侧甲状腺冷结节切除术后。 检查：2014年10月动态心电图holter：窦性心动过缓，完全左束支传导阻滞，频发房早，成对房早，二三联律，无2s以上停搏。2009年超声心动图UCG，左室顺应性降低。 刻下：咳嗽泡沫样痰，活动后喘息胸闷，不能上二楼。脘腹胀痞硬满，排便不尽，下肢凹陷性水肿。BP：150/90mmhg, HR：45bpm 舌脉：舌质暗苔白腻，脉沉细短 诊断：窦性心动过缓，晕厥、心功能III级 辨证：水气凌心，气陷血瘀 治法：温阳化饮，升陷祛瘀 方药：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合愈消方 桂枝15、炙甘草10、生姜15g、大枣15g、麻黄6g、黑附子15g、细辛6g、生黄芪30、三棱12、莪术15g、天花粉30、僵蚕30、苍术30、鸡内金15、山萸肉15g、五味子10g、厚朴15g、杏仁10、炮姜15g、香加皮3g 2016-4-18二诊 腹胀脘痞大减，晕厥、咳喘显减，泡沫减，可进行日常活动，可上二楼，脉细微，舌质暗苔白腻。BP150/65mmgh 上方，加红景天30、生杜仲15 2016-5-9三诊 咳喘减未除，痰少难咯，晕厥减未除，下肢冷，下肢痉挛，足麻、自汗。BP151/59mmgh，HR43次/分。 ECG示，PR间期0.3s，一度房室传导阻滞，完全左束支传导阻滞（LBBB），陈旧性心梗（OMI） 脉沉细寸弱，舌质紫苔白腻 原方合芍药甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤 改：生麻黄8g、黑附子30g（先煎40分钟）、细辛8g、 增：仙灵脾15g、仙茅6g、全瓜蒌30g、薤白30g、法半夏30g、水蛭10g、白芍30g 2016-5-16四诊 咳嗽又减，晕厥减未除，足麻、腿肿，BP158/60mmgh，HR44bpm。原方改细辛10g、熟地15g、山萸肉15g、茯苓15g、海浮石30g 2016-5-23五诊 咳嗽渐平、晕厥消失，BP145/60mmgh。原方改细辛12g、仙灵脾30g、全蝎粉3g 2016-5-30六诊 下肢痉挛减，足麻，BP145/58mmgh，HR40bpm，原方改细辛15g、麻黄10g、威灵仙15g、红景天40g、灵芝6g 2016-6-6七诊 头晕耳鸣，无晕厥，痰少难咯，胸痞痛。脉沉细短、苔腻质暗。BP139/60mmhg，HR44bpm 略作加减巩固。 2016-6-13八诊 胸痞，无晕厥，痰少白沫。 十四剂 2年来间断以下肢无力、痉挛、足趾麻、背凉、气短等就诊。 头晕轻，再无晕厥发作。 2017-1-5查BP138/56mmhg，HR46bpm 讨论 晕厥是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。该患者晕厥的因素是综合性的，有三方面的因素：
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3. 但3是诱因，2是基础病变，核心是心源性晕厥。 《黄帝内经·素问·厥论》言“下气重上，而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人”，《灵枢·营卫生会》“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯”，《伤寒论》载“凡厥者，阴阳气不相顺接”。 晕厥病机可以因阳气虚损、外泄，无力推动血行，亦可因气机逆乱不能接续。心为君主之官、为阳中之太阳、主血脉，肺为相傅之官、主气而朝百脉，心肺二官病，气血生发失常，血脉运行失施，不能上达精明之府，则眩扑脱绝不知人。尤以早晨阴阳交替之时或身体由卧转立位（阴位转阳位），阳气不能上升或达表以施卫气推动经脉营气运行机能，导致气血运行中断，或咳嗽之际宗气外泄，无力推动心肺气血运行，或排尿之时，气机下陷，诱发此症。 患者首诊之际水气犯溢，泡沫样痰，脘腹胀痞硬满，下肢水肿，《金匮要略·水气病篇》“浮肿，腹如鼓，喘，腹满，胸满“等症均可见，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”，以治阳虚水犯，三焦水停，而腹中硬满。舌质暗，脉沉细短，除治之以温药，还当益气以助血行，破瘀消痰浊以畅水道，因此合用愈消方。 复诊果然硬满得消，诸证减轻。处方略作调整巩固。 第三诊开始，见下肢痉挛，足麻、自汗，脉沉细寸弱，舌质紫苔白腻。ECG示，PR间期0.3s，一度房室传导阻滞，完全左束支传导阻滞LBBB，陈旧性心梗OMI。合用瓜蒌薤白半夏汤，以及水蛭、全蝎等虫类药，以增强通阳化浊搜络之力，合用芍药甘草汤，以治其“自汗、筋惕肉瞤”，且逐渐加温阳之品，六诊时加至细辛15g、麻黄10g、附子30g，另用仙茅、仙灵脾，第五诊（治疗一个半月）后咳嗽渐平，晕厥消失，2年随访亦未复发。 （李进整理） |
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