|
引言 乳腺血管性病变包括了一组疾病，涉及良性、非典型及恶性病变。上一期文章已编译介绍了良性血管性病变，本期介绍乳腺肉瘤中最为常见的组织学类型-血管肉瘤。 推荐阅读 肿瘤科医师、甲乳外科医师、整形美容医师、解剖学教师、病理学教师、病理医师、病理技术员、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 二． 乳腺血管肉瘤 乳腺肉瘤中最常见的组织学类型是血管肉瘤，但也并不常见，在乳腺恶性病变中占比0.05%以下。乳腺血管肉瘤可自发生成（原发性血管肉瘤），也可因乳腺癌放疗后发生（继发性血管肉瘤）。原发血管肉瘤多累及乳腺实质，但可继发累及皮肤。相反，放疗导致的继发性血管肉瘤大多仅累及乳腺皮肤，也可累及下方乳腺实质；更少见的情况下才仅累及乳腺实质。血管肉瘤也可发生于乳腺根治术后一侧的手臂，是由于长期淋巴水肿所致（即Stewart-Treves综合征）；由于目前乳腺根治手术越来越少，因此这一现象相对少见了。 乳腺血管肉瘤患者年龄分布较广，但原发血管肉瘤患者年龄一般较继发性血管肉瘤要年轻（二者年龄中位数分别为35-40岁、59-69岁）。乳腺实质的血管肉瘤表现为无痛性肿物，累及皮肤者则可表现为局灶的蓝色病变或紫红色病变。 大体检查肿瘤自＜1cm至＞20cm不等，大部分均＞2cm。血管肉瘤最常表现为出血性病变，肿瘤较大时可局灶出血、囊性变。镜下检查，血管肉瘤的特征性表现即为相互吻合的血管裂隙在乳腺间质及脂肪组织中穿插生长，并浸润周围组织、破坏正常小叶。血管内衬的内皮细胞具有程度不等的深染、异型性，也常见红细胞外渗入间质。部分血管肉瘤中，侵袭性边缘的血管组织形态学可非常温和，极难与良性血管组织鉴别。 根据组织学特点，可将乳腺血管肉瘤分为低级别、中级别、高级别。低级别血管肉瘤的特点为形态温和的血管腔隙在乳腺实质内呈渗透样、分割样生长。相互吻合、浸润性生长的肿瘤性血管一般内衬单层内皮细胞，细胞核可深染，但无典型细胞学异型性或显著核仁。低级别血管肉瘤缺乏更高级别病变中可见的复杂乳头状结构。可见少量核分裂，病变中无实性、出血或坏死。低级别血管肉瘤还有一种罕见亚型，主要由毛细血管大小的血管构成。 图6. 乳腺血管肉瘤，低倍观可见相互吻合的血管组织散在于间质之间，高倍观内皮细胞可见不同程度深染，但并无显著增生性改变。 血管肉瘤谱系的另一端-高级别血管肉瘤血管形成表现不明显、甚至缺失，但病灶中可散在局灶类似低级别血管肉瘤的区域，病灶周围可能尤其显著。低级别血管肉瘤中的血管腔内衬单层内皮细胞，而高级别血管肉瘤中则常为多层，伴突起及程度不等的复杂乳头状结构。出现实性生长的病灶是高级别血管肉瘤的固有特征。血管肉瘤实性区的恶性内皮细胞可呈梭形或上皮样。 图7. 高级别血管肉瘤，低倍观可见广泛出血（即血湖）；高倍观图右侧可见高度非典型的血管内皮呈实性增生，血管结构并不明显；而图左侧可见被覆非典型血管内皮的乳头状凸起。 高级别血管肉瘤完全由上皮样细胞构成时，可诊断为上皮样血管肉瘤；这种情况下的内皮细胞一般表现为空泡状细胞核，胞质相对丰富。出血、坏死可很广泛，甚至形成所谓的血湖，有作者认为这一特点即可确诊高级别血管肉瘤。 图8. 上皮样血管肉瘤，粗针穿刺活检；低倍观多边形肿瘤细胞呈簇状排列，局灶可见坏死；高倍观可见内皮细胞具有高度非典型，可见核分裂及凋亡。 中级别血管肉瘤一般主要为发育良好、相互交织的血管构成，内衬低级别血管肉瘤中特征性的深染内皮细胞，不过细胞核多形性、核分裂、内皮细胞增生的程度可更高。增生的内皮可表现为多层、内皮凸起、凸向血管腔内的乳头状结构等。也可出现局灶细胞丰富、或实性生长区域，可见局灶坏死或出血，但不能如高级别血管肉瘤那样广泛。 尽管有上述血管肉瘤分级方案，但部分病变形态学可能无法准确归为某一级别。以往认为血管肉瘤的分级具有预后意义，一项引用最广泛的研究指出：低级别、中级别、高级别血管肉瘤的5年生存率分别为76%、70%、15%。不过，后续研究未能证实血管肉瘤级别与预后之间有相关性，非乳腺部位血管肉瘤组织学级别与预后之间缺乏相关性与此是一致的。 血管肉瘤需完整切除，大部分常需乳腺切除。腋窝淋巴结受累者罕见。即使手术切缘阴性，也常见局部复发。如出现转移，最常见为肺、肝、对侧乳腺、其他部位皮肤及软组织、骨。预后一般较差，无复发生存时间的中位数一般低于3年，总生存时间中位数低于6年。有作者报道继发性血管肉瘤的预后更差于原发血管肉瘤，但相关研究中病例数量有限。 约10%的乳腺血管肉瘤具有KDR基因的活性突变，该基因编码血管内皮生长因子受体2。部分病例中也曾报道有血管生成相关基因PTPRB及PLCG1的突变。这些结果、加之部分血管肉瘤中可见FLT4扩增，有望成为血管肉瘤治疗的靶点。 继发性血管肉瘤的某些特征值得一提。放疗与血管肉瘤发生之间的时间间隔比其他放疗相关恶性病变之间时间间隔要短，前者中位时间5-6年，后者则一般为10年或更多。实际某些继发性血管肉瘤可在放疗后2年内发生。此外，尽管继发性血管肉瘤可表现为三种组织学级别，但大部分都会有中级别和高级别区域。继发性血管肉瘤中细胞核异型性的程度与结构复杂性的程度之间常有显著不一致，如脉管成分非常显著的肿瘤中可见显著细胞学异型性。相反，原发性血管肉瘤中则并不常见细胞核级别和结构异型性之间的不一致。最近研究还表明，继发性血管肉瘤常见MYC扩增，这一特点可鉴别原发性血管肉瘤和非典型血管性病变。继发性血管肉瘤中也可见编码血管内皮生长因子3的FLT4基因扩增，且该基因一般与MYC共同出现扩增；而原发性血管肉瘤、非典型血管性病变中无FLT4基因扩增。尽管这些结果很有意义，但目前仍需进一步确定这两个基因的扩增、免疫组化中相应蛋白的表达在继发性血管肉瘤与组织学类似的非典型血管性病变鉴别中是否具有诊断意义。 图9. 乳腺癌放疗后乳腺皮肤的继发性血管肉瘤：真皮胶原内可见裂隙样血管腔，尽管血管腔的形态相对温和，但内皮细胞具有高度非典型。 图10. 乳腺继发性血管肉瘤中免疫组化表达MYC蛋白：内皮细胞的胞核强阳性。 大部分血管肉瘤的诊断一般较简单，但仍需考虑到相应鉴别诊断，尤其低级别血管肉瘤时，具体如各种血管瘤、血管脂肪瘤、乳头状血管内皮增生、非典型血管性病变、乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）。有作者提出诊断有疑难的病例中，可通过Ki-67增殖指数来鉴别低级别血管肉瘤和血管瘤：前者Ki-67增殖指数显著较高；但这一指标在具体病例中的意义仍不是那么明确。高级别血管肉瘤、尤其细胞呈上皮样表现者，可能很难与癌鉴别；部分梭形细胞癌又会呈现假血管样裂隙从而类似血管肉瘤。疑难病例可免疫组化加做内皮标记如VIII因子相关抗原、CD31、CD34、D2-40、ERG、FLI1，以及上皮标记如CK、EMA。不过需要指出的是，部分血管肉瘤可具有CK的表达，尤其是上皮样血管肉瘤；因此不要单独凭借CK来鉴别上皮样血管肉瘤和癌。另外，部分高级别血管肉瘤可能很难和其他梭形细胞肉瘤鉴别。 图11. 伴假血管样裂隙的化生性癌，免疫组化肿瘤细胞的胞质强阳性表达CK；但该例其他区域有明显的梭形细胞化生性癌病灶。 （未完待续~） 参考文献 Baker GM.Vascular lesions of the breast[J].Seminars in diagnostic pathology,2017,34(5):410-419. DOI:10.1053/j.semdp.2017.05.013 【版权声明】本文不允许转载，欢迎转发朋友圈。 |
|
|
