原创文章 | 马方综合征

马方综合征

【疾病简介】

■ 马方综合征（Marfan syndrome）亦称为 Marchesani 综合征、蜘蛛指（趾）征、肢体细长症等。

■ 最初由法国小儿科医师安东尼·马凡（Antoine Marfan）于1896 年发现并描述，为一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病。

■ 该病为染色体显性遗传病，3/4 患者多遗传自父母，另一部分来自个体基因突变，其外显率虽高，由于存在表现度的差异，致使其临床表现多样化，主要涉及心血管，其中75% 患者可发生主动脉夹层。■ 根据孟德尔遗传定律，杂合子患者有 50% 的概率遗传给后代，患病率与种族、性别无关，人群中发病率为0.02% ～ 0.03%。

【病因】

■ 马方综合征致病原因其中约 90% 由定位于 15 号染色体长臂（15q21.1）负责编码结缔组织原纤蛋白（fifibrillin-1；一种对结缔组织非常重要的蛋白）的 FBNN1 基因突变（15q15 ～ q21.3）所致。■ 该病染色体异常主要导致机体内硫酸软骨素 A 或 C 等黏多糖堆积，致弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能异常，发生先天性中胚层发育不良，主要累及骨骼、眼和心血管等相应器官发育不良及功能异常。该病患者常因急性心血管因素猝死。

【病理解剖】

基本病变主要是机体弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能异常，导致心血管、骨骼、眼睛等结缔组织成分高的全身相应器官系统发育不良及功能异常。心血管系统异常占40% ～ 60%。 

■ 心血管系统

    ● 心脏主动脉瓣、二尖瓣叶和腱索可出现黏液变性，酸性黏多糖增多，瓣叶变长，腱索延伸导致瓣叶脱垂，瓣膜关闭不全，左心增大等一系列病理改变。

    ● 主动脉壁可出现弹力纤维减少、变性和断裂，导致管壁平滑肌破坏和胶原纤维增生，伴随长期的血流动力学效应，升主动脉较易形成梭形或囊性瘤样扩张，主动脉窦部可呈典型蒜头样扩张。当管壁中层发生囊性坏死时，可导致主动脉内膜剥脱，假腔形成。当剥脱内膜进一步累及冠状动脉时，可造成心肌缺血甚至心肌梗死。

■ 骨骼系统：骨骼中正常原纤蛋白单体聚合障碍，引起组织弹性纤维异常、结缔组织脆弱，从而使其机械结构的不完整，发生脊柱、指（趾）、胸廓结构异常等情况。

■ 视觉系统：结缔组织异常，致悬韧带松弛或断裂，胶原纤维发育不良，引起双侧对称性晶状体脱位或半脱位、视网膜剥离等情况。

■ 其他

    ● 肺实质结缔组织的改变，黏液样变性物质沉着，可诱发呼吸细支气管及终末细支气管壁软弱，最终导致肺气肿、肺大泡等肺实质的病理改变。

    ● 皮下脂肪稀少、硬脊膜膨出等病理改变。

【临床表现】

■ 骨骼异常为马方综合征最明显的特点

    ● 身材瘦长、臂指间距超过身长。

    ● 下部量超过上部量、蜘蛛样指（趾）、关节韧带松弛、脊柱畸形等。

■ 心血管改变

    ● 主动脉根部中度及重度增宽时可出现活动后呼吸困难、心绞痛等。

    ● 体检：心界向左下扩大、主动脉瓣区吹风样舒张期杂音、脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动及枪击音。

    ● 合并主动脉夹层患者常有明显而严重的临床症状与体征。急性期常出现突发性的、难以忍受的剧烈胸背痛，并可进行性加重；严重者可出现休克。

    ● 合并二尖瓣脱垂可有胸痛、心悸及二尖瓣听诊区收缩期喀喇音。

    ● 可伴有感染性心内膜炎。

■ 眼部改变

    ● 晶状体脱位及半脱位，占 50% ～ 80%。 

    ● 并发近视和视网膜剥离。

    ● 角膜呈扁平形。

■ 其他改变

    ● 肺部改变：常有先天性肺部异常。易患脓胸、肺脓肿、气胸等。

    ● 皮肤改变：胸腹及臀部可见膨胀性萎缩纹，皮下脂肪稀少，肌营养不良等。

【超声心动图表现】

二维超声心动图

■ 主动脉瘤：主动脉呈瘤样扩张，尤以窦部为著，呈“蒜头样”或“梨状”，管壁变薄（图 

1，图 2）。

■ 主动脉夹层：主动脉内见剥脱内膜回声，分离主动脉的真假腔（图3）。

■ 主动脉瓣脱垂：主动脉瓣脱入左室流出道，彩色多普勒舒张期见反流信号（图 4 ～图 5）。

■ 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱入左房，彩色多普勒收缩期见偏心反流信号。

■ 其他：冠状动脉受累、心包积液、纵隔血肿、室壁运动障碍。

M 型超声心动图

■ 主要为主动脉内径增宽和夹层的表现。彩色及频谱多普勒■ 主要为夹层和瓣膜脱垂的相应表现。经食管超声心动图■ 由于食管紧邻胸降主动脉，经食管超声心动图可得到高质量的主动脉图像，对马方综合征的诊断、分型和指导治疗起很大的作用。

■ 主动脉窦部瘤样扩张。

■ 升主动脉内线状、呈漂浮样活动的剥脱内膜回声，分离主动脉的真假腔，判断入口与再入口。

■ 主动脉瓣、二尖瓣脱垂及伴随血流反流信号。

■ 其他：可确定冠状动脉是否累及，左心是否增大等改变。声学造影

■ 左心声学造影有助于识别升主动脉真假腔和内膜撕裂口，有一定的实用性。

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图 1　马方综合征

左室长轴切面显示主动脉窦部“蒜头样”扩张（箭头）

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图 2　马方综合征

主动脉窦部扩张，呈“梨状”

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图 3　马方综合征

显示主动脉窦部

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图 4 马方综合征

显示少量主动脉瓣反流

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图 5 马方综合征

左室长轴切面显示主动脉根部前后壁的内膜均剥脱并断裂，舒张期甩入左室（箭头）

【诊断要点】

■ 典型表现

     ● 按 Wilner 等提出的四项诊断标准：

        ◆ 心血管系统损害

          Ø 主动脉窦扩张、主动脉瘤、主动脉夹层；

          Ø 主动脉瓣脱垂；

          Ø 二尖瓣脱垂。

        ◆ 骨骼系统损害；

        ◆ 视觉系统异常；

        ◆ 青壮年家族史。

     ● 符合两项或两项以上者可确诊。

■ 马方综合征的不全型或顿挫型：心血管、骨骼、眼部病变表现不典型或很轻，症状隐匿者。

【鉴别诊断】

■ 高胱氨酸尿症：骨骼改变和晶状体脱位类似马方综合征，但其心血管改变少见。通过尿生化检查可以鉴别。

■ 先天性主动脉窦瘤：常为主动脉窦的孤立性一窦局限性向外膨出，范围较小，主动脉瓣环、主动脉瓣和升主动脉内径均在正常范围内，不伴有马方综合征的特异性骨骼及眼部改变。

■ 主动脉瓣狭窄后升主动脉扩张：主动脉瓣增厚、回声增强 , 开放受限，瓣上血流速度增快。

■ 其他导致主动脉扩张和瓣膜脱垂的病变：无马方综合征的临床表现和体征。

【注意事项】

■ 马方综合征的诊断一定应结合临床表现和体征。

■ TTE 诊断主动脉夹层和瓣膜脱垂有较高的敏感性和特异度。必要时采用经食管超声心动图。