 【131】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之一作汗出，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。方一。 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。 陈修园：今试言结胸之因，并详其状而及其治。病发于太阳，太阳主外，宜从汗解，而反下之，则热邪乘虚而入，结语胸膈有形之间，因作结胸；病发于少阴，少阴主里，当救其里，而反下之，邪若结于下，则为脏结矣。今不结于脏，而结于心下，因而作痞。痞证发于阴，原无法下，不以下之迟早论也，其证治另详于后。而阳证之所以成结胸者，以下之太早故也。试再由其因而更详其状。太阳之脉上循头项。今结胸者，气结于内，遂不外行于经脉，以致经输不利，其项亦拘紧而强，犹如柔痓反张之状。下之，令内之结气一通，则外之经输自和，宜大陷胸丸方。 张钱塘云：此言结胸、结脏之所因，而欲脏结之中，复又推言痞结，以见痞之同发于阴，而不与脏结同者，脏结结于下，而痞结结于上也。结于下者，感下焦阴寒之气；结于上者，感上焦君火化也。 黄元御：承病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也来。（在太阳首篇）。 病发于阳，风伤卫也。风伤卫气，遏逼营血，而生内热，藏阴衰者， 先作，以阳盛于上也。热未入腑，下之若早，中气受伤，升降倒置。胃土上逆，胆木不得下行，君相合邪，刑克肺金，肺热愈隆。而皮毛不泄，经络之热，遂内入胸膈。经腑之气，两相拒格，硬满作痛，是为结胸。 病发于阴，寒伤营也。寒伤营血，束闭卫气，而生外寒，腑阳弱者，多传于太阴。误下则脾阳下陷，阴邪上填，堵塞心下，是谓痞证。未下之前，经热非盛，故下后原无热入，但痞满不消，久而郁甚，则生热耳。内伤脾虚之证，往往心下痞满，误投寒凉，其痞愈甚，即此病也。 结胸上热下寒，而下寒不甚，故用陷胸汤泻上焦之湿热。痞证亦上热下寒，而下寒较重，故用泻心汤清上而温下，结胸证惟阳明、少阳有之，以阳旺而生上热也，阳明上逆，则少阳不降，二气郁升，膈热壅逼，皮毛不泄，故经热内入。痞证惟太阴有之，以阴旺而生下寒也。结胸因于下早，痞证因于误下，大不同也。结胸、痞证，总因胃气不舒，甲木上逆，但有阴阳之分。 胸膈痞塞，湿热熏冲，俯则病甚，故项常反折，状如柔痉。大陷胸丸，硝、黄荡其结热，杏仁破其滞气，葶苈苗泻其水饮。变汤为丸，病连项颈，恐汤之速下也。 刘世祯：藏结证治之例，条举已详，自此更分演结胸、痞证之变，曰“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下太早故也”。所谓发阳、发阴之义，盖指三阳三阴之经。经气之外合，虽有浅深之殊，形层之位列，皆在肌肉之分，惟三阳以气为用，三阴以血为宗，故在阳在邪在脉外，在阴者邪在脉内。病在三阳之外，治之宜汗（太阳）宜和（少阳）宜清（阳明），法皆禁下（入府始可议下），以病邪未结肠胃而反下之，必令经气内陷，外邪入里。所谓热入因作结胸者，以热邪内入，始成结胸，非表寒内陷之变。所以成热入者，非热邪外中，乃素秉阳盛，更伤于寒，寒热相激，将作传经之候，医不待其过经，一见多热，遽攻其里，于时表邪外实，里气内盛，下剂峻攻，强令气抑，内热则蒸水化气以外行，外寒迫气郁化水而内陷，譬之炎暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒热相搏，外不得泄于皮毛，内不得入于肠胃，遂致水热互结；邪陷于胸腹膈膜之间，因作结胸之变，其证当寒入化热，表邪自解，故曰热入因作结胸（若表寒仍在，法当先解其表，下有专条）。所以成结胸者，病由体变，以其人宿有水饮，阳盛故也（若内无水邪，且非阳盛，虽误下亦不必成结胸也）。若病发于阴，邪在脉内，不关胃实之候，即[“即”疑作“既”]阳多化热，亦非下证，而反下之，经邪内陷，荣气不通，血涩气阻，其变为痞。痞者，结而不痛之谓。但云病发于阴，下令成痞，不别热入或寒入者，缘痞证之成，亦由外内相拒，以上热下寒者为常（如下诸泻心汤证治），或阳多化热（热痞如大黄、黄连主治之证），或阴盛化寒（寒痞如下“太阳病二三日不能卧，但欲起，心下必结”条），皆下后病由体异。若纯寒之证，误下斯吐利四逆，岂止痞结之变（旧释以发阴为伤寒，发阳为中风者，非也）。曰“所以成结胸者，以下太早故也”，明结胸之由于下早（若化热传经，稍迟即胃气内实，转入阳明，便成当下之证），则知痞证之由于误下，盖发阴者始终不可下也。夫阳明下证，燥矢留于胃中(胃中赅肠言之);大小结胸,水饮结于膈膜(痞证则由隧荣气之阻),因邪由外陷,虽在经合之间,而内不关于府藏,故系论《太阳下篇》，不属二阳（少阳、阳明）三阴（太阴、少阴、厥阴）之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但结胸十枣之例，则邪由暴至（即西学所谓急性病是也）；杂病水肿诸证，乃病以渐成（即西学所谓慢性病是也），其所舍则一也（经曰：气有定舍，因处为名。本论不举水鼓大腹诸证，以治法即在陷胸、十枣之中。至若邪由体变，虚实寒热，本无定方，举一必有漏万之弊，此本论一贯之微旨也）。下演结胸热入之例，教学者平辨制方之法。曰“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”者，如柔痓状，即示热入表寒自解之象。经曰：太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痓。结胸由表实下早，里气内盛，寒入化热，热胜寒消，必续自时时汗出，身虽在，不复恶寒，故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急，故曰如柔痓状。盖结胸证具，当胸腹硬满而痛，卧之必头仰，起之必头俯，俯仰维艰，故令项强，甚则项拘急，身体强直，以外无头痛，与太阳表邪之项强有别，故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜之间，津凝气阻，病在经筋，法当通其里而身形外和，破其结则荣卫内畅，虽误下之后，仍当再下，故曰下之则和。但攻水热互结之邪，与荡阳明燥矢之法，自当有辨，宜大陷胸丸，以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸（大如弹丸，则药剂甚轻），别捣甘遂末，合白蜜煮水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚，葶苈、杏仁排浊下气（葶苈入肺经，破寒热错杂、痰饮结阻酿成痈脓诸证），甘遂逐痰泻水，白蜜缓急补中（凡蜜生用滑肠润燥，熟用缓急补中）。盖水热互结之邪，非峻剂不达病所，乃以甘遂、白蜜作汤，硝、黄、葶、杏为丸，于一方之中，分缓急之效，俾决渎先行，痰热后化，垢秽刮涤，水道通调，阻结既除，真气自复，此又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、芜花之类，皆作散服力峻，作汤服力薄。故本方欲其缓下，甘遂入煎；下大陷胸汤，甘遂为末）。禁如药法者，谓五味偏胜，各有宜忌，凡伤寒诸证，皆禁生冷、粘滑、臭恶、面食；中满水胀之候，尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓，咸令血泣，故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中满，脾气得甘而缓，脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血，心气得咸而抑，血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，伤荣气渗吸之用，必令浊气流经，由经散络，甚则肝为胀满，故水入血分者，尤禁食咸）。 【132】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 陈修园：然亦有不可下者，当以脉为断。结胸证，寸脉当浮，关脉当沉。今诊其脉竟浮而大者，浮为在外，大为正虚，邪结于中，而正气反虚浮于外，定不可下；若误下之，里气一泄，正气无所依归，外离内脱，则涣散而死。 此言结胸证乃太阳之正气合邪气而结于内。若脉见浮大，是邪实固结于内，正虚反格于外也。 张钱塘云：正者主也，客者邪也，正邪并结者，客留而主人仍在，故可下之；邪结于中，而正反格于外者，主人去而客留，故不可下也。 黄元御：结胸之脉，寸浮关沉，寸浮则上热，关沉则中寒。上热甚而中寒不甚，则浮多而沉少，是以可下。若其脉浮大，绝无沉意，是非无中寒也，乃中寒之极。阳气全格于上，是以但见浮大，而不见其沉。下之中气败竭，必死无疑也。 结胸可以下愈者，下焦之阳，未至绝根，故推陷其上郁之阳，使之通达于下，以接下焦之根，是以愈也。其脉浮大，则阳已绝根于下，是中虚外寒之诊，下之所以速其死也。 刘世祯：此补示证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。明结胸变由下早，必寒入化热（所谓热入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作结胸，其脉仍浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，必心气绝，脉转数散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证，脉象必沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣汤治之。 【133】结胸证悉具，烦躁者亦死。 陈修园：然又有不因误下而定其危者。结胸证，外则项强如柔痓状，内则按之痛，诸症悉俱，而且病发于太阳，竟动少阴之气化而为烦躁者，阳病入阴，虽未误下，亦死。 黄元御：迁延日久，结胸证无一不具，若见烦躁，则热极矣。上热极者，下寒必极，如是者，虽不下，而亦死。非死于上热，非死于下寒，乃死于中气之败也。 刘世祯：此示阳邪陷阴，精消气散之变。凡阳证迁延失治，必致水竭火炎，阴阳离绝。病由误下而成结胸，原属重病；证悉具者，病证谛也，毫无疑似之谓，即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近，其人当卧不能起。若烦躁异常，则君火已动，不能自止，脉象当变散数，心气绝也，邪胜正夺，攻补两难，法在不治，故曰亦死。若证未悉具，脉未数散者，当随证消息，以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者，此正阳邪内陷之象，非本条之谓也。 |
|
|
来自： 渤海扁鹊 > 《《伤寒论》名家解读》
